Γράφει ο Ιωάννης Γλύκας, MD, PhD, Χειρουργός Ουρολόγος - Ανδρολόγος, Συνεργάτης Ουρολογικού Τμήματος Κλινικής ΡΕΑ

Τι είναι η λιθίαση του ουροποιητικού;

Αρχικά να αποσαφηνίσουμε τι εννοούμε με τον όρο λιθίαση του ουροποιητικού συστήματος. Πρόκειται για τις γνωστές «πέτρες» στους νεφρούς, τους ουρητήρες και την ουροδόχο κύστη. Η λιθίαση είναι μία πολύ συχνή πάθηση και αφορά περίπου το 11% των ενηλίκων στις Δυτικές Χώρες. Υπάρχει σημαντική ετερογένεια στη συχνότητα εμφάνισης αναλόγως με τους διάφορους προδιαθεσικούς παράγοντες και τον τρόπο ζωής του καθενός. Πολύ σημαντικό είναι το γεγονός πως συνδέεται με το οικογενειακό ιστορικό, καθώς συγγενείς ασθενών με λιθίαση έχουν αυξημένο κίνδυνο. Ως προς τα συμπτώματα που προκαλούν οι λίθοι κατά την μετακίνησή τους, αυτά συνοψίζονται με τον όρο κολικός νεφρού, μια κατάσταση ιδιαίτερα δυσάρεστη και επώδυνη. Οι λίθοι μπορούν επίσης να προκαλέσουν αιματουρία ή και πυρετό από συνοδό απόφραξη και λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος. Είναι μεγάλης σημασίας η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπισή τους από τον Ουρολόγο και για να μην πονάει κανείς, αλλά και για να αποφευχθούν οι δυσάρεστες περαιτέρω επιπλοκές της νόσου.

Πως αντιμετωπίζεται η λιθίαση του ουροποιητικού;

Γενικά η αντιμετώπιση της λιθίασης έχει βελτιωθεί και συνεχίζει να βελτιώνεται προς όφελος του ασθενούς με κύριο αρωγό την εξέλιξη της τεχνολογίας. Πρακτικά, στην σημερινή εποχή, η διενέργεια ανοιχτών επεμβάσεων για την αντιμετώπιση λίθων είναι εξαιρετικά σπάνια, σε αντίθεση με τις συνήθεις πρακτικές προηγούμενων δεκαετιών, προσφέροντας πλέον στους ασθενείς άμεση και οριστική θεραπεία. Οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν την αλλαγή του τρόπου ζωής, τη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής, την εξωσωματική λιθοτριψία και τις επεμβατικές θεραπείες, όπως η ουρητηροσκόπηση με χρήση laser και η διαδερμική νεφρολιθοτριψία.

Τι είναι η διαδερμική νεφρολιθοτριψία;

Η διαδερμική νεφρολιθοτριψία (PCNL, Percutaneous Nephrolithotomy) αποτελεί μια καθιερωμένη, ασφαλή και αποτελεσματική μέθοδο στην θεραπεία της λιθίασης του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος, που έχει στόχο την αφαίρεση μεγάλων λίθων απευθείας από τους νεφρούς. Το πλεονέκτημά της είναι, ότι ακόμη και πολύ μεγάλοι λίθοι αφαιρούνται με μία μόνο επέμβαση. Ωστόσο, σε σύγκριση με την εξωσωματική λιθοτριψία και την ουρητηροσκόπηση είναι μια σχετικά πιο επεμβατική μέθοδος.

Η διαδερμική νεφρολιθοτριψία αποτελεί το «gold standard», ή αλλιώς την καθιερωμένη εδώ και χρόνια θεραπεία για μεγάλους (> 2 εκατοστά) λίθους του νεφρού και του ανώτερου ουρητήρα, λίθους ανθεκτικούς στην εξωσωματική λιθοτριψία, λίθους του κατωφερέστερου τμήματος του νεφρού (του κάτω κάλυκα), καθώς και σε παρουσία υδρονέφρωσης (δηλαδή απόφραξης του νεφρού) εξαιτίας αποφρακτικών λίθων ή στενώματος της συμβολής του νεφρού με τον ουρητήρα.

Ενδείξεις της διαδερμικής νεφρολιθοτριψίας

• Κοραλλιοειδής λιθίαση
• Ευμεγέθης λίθος της νεφρικής πυέλου > 2εκ.
• Λίθος κάτω κάλυκα > 1εκ.
• Στένωση της συμβολής νεφρού και ουρητήρα και συνοδός λιθίαση
• Λίθοι με συνοδό υδρονέφρωση λόγω απόφραξης του ουρητήρα
• Νεφρός με ανατομική ανωμαλία (π.χ. πεταλοειδής νεφρός)
• Εξαιρετικά σκληροί λίθοι

Επίσης η διαδερμική νεφρολιθοτριψία ενδείκνυται σε ασθενείς ειδικών ομάδων με χαρακτηριστικά όπως: επαγγέλματα υψηλού κινδύνου (π.χ. πιλότοι, δύτες, ειδικές δυνάμεις), παχυσαρκία, προηγηθείσες επεμβάσεις, σκελετικές ανωμαλίες, επασβεστωμένα - αποτιτανωμένα ξένα σώματα, προηγηθείσα επέμβαση εκτροπής των ούρων.

Αντενδείξεις της μεθόδου

• Διαταραχές της πηκτικότητας του αίματος
• Ενεργός λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος
• Εγκυμοσύνη
• Ιδιαίτερη σωματική διάπλαση

Θέτοντας το ερώτημα της επιλογής της μεθόδου: Standard vs mini PCNL

Από την αρχή της διαδερμικής νεφρολιθοτριψίας (PCNL) τo 1976, ο στόχος ήταν ο ελεύθερος λιθίασης ασθενής με την ταυτόχρονη εξασφάλιση της ελάχιστης δυνατής νοσηρότητας. Και ενώ η ανάπτυξη της PCNL συνδέθηκε με πολλές επιτυχίες στην αντιμετώπιση των λίθων, εντούτοις δεν στερείται επιπλοκών, οι περισσότερες εκ των οποίων σχετίζονται με την πρόσβαση στο σημείο του λίθου εντός του νεφρού καθώς επίσης και με το μέγεθος της διαστολής που διενεργείται. Η κατανόηση των επιπλοκών αυτών οδήγησε σταδιακά  στην ανάπτυξη μικρότερων οργάνων, καθώς και της τεχνολογίας laser, το οποίο και χρησιμοποιείται ως αποκλειστική πηγή ενέργειας, ειδικά στις miniaturized τεχνικές. Ταυτόχρονα, η πρόοδος και τα λεπτότερα εργαλεία, μας έβαλαν μπροστά σε νέες προκλήσεις σχετικά με τον κατακερματισμό των λίθων, την καλύτερη όραση κατά την διάρκεια της επέμβασης και την σύλληψη των συγκριμάτων.

Για να απαντηθεί λοιπόν το ερώτημα του τίτλου, πρέπει πρώτα να οριστούν κάποια κριτήρια με βάση τα οποία θα γίνει η σύγκριση των δύο τεχνικών.

Τι σημαίνει δηλαδή κλασική (standard) και τι mini PCNL

Διάφορες ταξινομήσεις, που βασίζονται στη διάμετρο της εξωτερικής θήκης πρόσβασης στο νεφρό, έχουν προταθεί και αν θα θέλαμε να κάνουμε έναν αδρό διαχωρισμό, θα τοποθετούσαμε την standard - κλασική PCNL στις κατηγορίες θηκαριού άνω των 20 French, ενώ την mini PCNL στο εύρος 16 - 20 French, κάτι που πρακτικά αφορά το μεγαλύτερο ή μικρότερο αντίστοιχα μέγεθος της διαμέτρου του θηκαριού πρόσβασης στο νεφρό.

Έχει σημασία όμως τελικά η διάμετρος της πρόσβασης;

Η απάντηση σε αυτή την ερώτηση είναι ένα σίγουρο ΝΑΙ.

Με την αύξηση της διαμέτρου του θηκαριού πρόσβασης, η απώλεια αίματος για τον ασθενή αυξάνεται, όπως επίσης αυξάνεται και η συχνότητα εμφάνισης παρατεταμένης διαφυγής ούρων από την οπή της νεφροστομίας, δηλαδή του σωλήνα παροχέτευσης των ούρων από το νεφρό. Από την άλλη πλευρά, ένα βασικό πλεονέκτημα της mini PCNL είναι η μειωμένη απώλεια αίματος και η μειωμένη παραμονή στο νοσοκομείο. Επιπρόσθετα, ο μετεγχειρητικός πόνος είναι μεγαλύτερος στους ασθενείς που υποβάλλονται σε κλασική - standard PCNL. Επίσης, έχει φανεί ότι η αποφυγή της ανάγκης χρήσης νεφροστομίας, είναι συνήθης στην mini PCNL και σχετίζεται με μειωμένο πόνο και νοσηρότητα για τον ασθενή (μειωμένη πιθανότητα κακώσεων του νεφρού και άλλων επιπλοκών).

Ως προς το βασικό πλεονέκτημα της κλασικής διαδερμικής νεφρολιθοτριψίας, που είναι η μεγαλύτερη ταχύτητα και δυνητικά η μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα της μεθόδου, πρέπει να τονίσουμε ότι σε επιλεγμένα περιστατικά η mini PCNL είναι μια επίσης γρήγορη και αποτελεσματική τεχνική που συνδυάζει τα προαναφερθέντα οφέλη για τον ασθενή. Ένας περιορισμός της mini μεθόδου είναι ότι δεν μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε όλα τα είδη ενέργειας, μιας και το μειωμένο μέγεθος των εργαλείων, μας περιορίζει στην αποκλειστική χρήση του laser. Ωστόσο η εξέλιξη στον τομέα των συσκευών laser εξαλείφει σε μεγάλο βαθμό αυτό το μειονέκτημα.

Έτσι, μπορούμε με ασφάλεια να πούμε ότι για μια πληθώρα ασθενών με λίθους νεφρού ≤ 2-3 εκατοστών, η mini διαδερμική νεφρολιθοτριψία υπερτερεί έναντι της κλασικής μεθόδου συνδυάζοντας μια ιδανική ισορροπία ‘’κόστους - αποτελέσματoς’’.

Συμπερασματικά λοιπόν, η κάθε μέθοδος έχει την ιδιαίτερη θέση της στη σύγχρονη ουρολογία. Το μέγεθος και η θέση του εκάστοτε λίθου, αλλά και οι πιθανότητες για λοίμωξη ή αιμορραγία παίζουν σημαντικό ρόλο για την απόφαση επιλογής της μεθόδου αντιμετώπισης, λαμβάνοντας πάντοτε υπόψη την εκπαίδευση και την εμπειρία του Ουρολόγου, καθώς και τον διαθέσιμο τεχνολογικό εξοπλισμό.