Γράφει ο Σωτήρης Μήτρου, μαιευτήρας γυναικολόγος, συνεργάτης της ΡΕΑ

 

Η ανεπάρκεια του τραχήλου της μήτρας αποτελεί ένα από τα αίτια αποβολής του εμβρύου. Πρόκειται στην ουσία για την αδυναμία του τραχήλου της μήτρας να φέρει σε πέρας την κύηση. Τα αίτια μπορεί να είναι λειτουργικά ή ανατομικά.

 

Ο τράχηλος αποτελεί στην πραγματικότητα το κατώτερο τμήμα της μήτρας. Έχει κυλινδρικό σχήμα και εισέρχεται μέσα στον κόλπο. Από την πλευρά του κόλπου υπάρχει το έξω τραχηλικό στόμιο, ενώ προς την μήτρα το έσω τραχηλικό στόμιο. 

 

Πριν την εγκυμοσύνη ο τράχηλος της μήτρας είναι κλειστός και έχει σκληρή σύσταση. Καθώς προχωράει η εγκυμοσύνη ο τράχηλος μαλακώνει, ελαττώνεται σε μήκος και σταδιακά διαστέλλεται. Φυσιολογικά, το μήκος του τραχήλου παραμένει σχετικά σταθερό μέχρι και το δεύτερο τρίμηνο της κύησης και στη συνέχεια αρχίζει σταδιακά να ελαττώνεται. Εάν κάτι από τα παραπάνω συμβεί  νωρίτερα του αναμενόμενου , τότε γίνεται λόγος για ανεπάρκεια του τραχήλου και πρέπει να ληφθούν μέτρα για την προστασία της κύησης και την ενδεχόμενη έναρξη προώρου τοκετού.

 

 

• Πολύ συχνό αίτιο ανεπάρκειας τραχήλου είναι οι χειρουργικές επεμβάσεις στις οποίες μπορεί μία νεαρή γυναίκα να έχει υποβληθεί, όπως κωνοειδής εκτομή ή εξαίρεση τμήματος τραχήλου με loop, λόγω τραχηλικής δυσπλασίας. Σε ορισμένες περιπτώσεις οι επεμβάσεις αυτές μειώνουν σημαντικά το μήκος του τραχήλου με αποτέλεσμα, σε μελλοντική κύηση, ο τράχηλος να είναι εξ΄ αρχής μικρότερου μήκους.

 

• Οι επεμβάσεις διακοπής κύησης ή θεραπευτικής εκκένωσης της μήτρας σε περιπτώσεις αποβολών, στις οποίες απαιτείται διαστολή του τραχηλικού στομίου

• Εκ γενετής ανωμαλίες των αδένων του Müller κατά την εμβρυική περίοδο, στην οποία διαπλάθεται το ουροποιογεννητικό σύστημα. 

• Έλλειψη κολλαγόνου και ελαστίνης στον τράχηλο

 

Συνήθως η διάγνωση της κατάστασης γίνεται κατά την διάρκεια της κύησης, όπου άλλωστε και μας ενδιαφέρει. Πριν την κύηση χρησιμοποιείται το υπερηχογράφημα και σε μερικές περιπτώσεις μαγνητική τομογραφία ή υστεροσαλπιγγογραφία. Τέτοιου είδους εξετάσεις πριν από κύηση έχει νόημα να γίνονται μόνο στην περίπτωση που υπάρχει ισχυρή υποψία για τυχόν ανεπάρκεια, όπως αν η γυναίκα έχει υποβληθεί σε χειρουργικές επεμβάσεις στον τράχηλο σαν αυτές που αναφέρθηκαν παραπάνω. 

 

Κατά την κύηση, η έγκυος δεν έχει κανένα απολύτως ειδικό σύμπτωμα. Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να έχει κάποια μη ειδικά συμπτώματα, όπως ήπιες κράμπες στην κοιλιακή χώρα, πόνο στην οσφύ , αίσθημα βάρους στον κόλπο ή ήπια αιμορραγία. Βέβαια, δεν σημαίνει πως όποια έγκυος έχει τα παραπάνω συμπτώματα έχει τραχηλική ανεπάρκεια. Σε περίπτωση ύπαρξης ιστορικού χειρουργείου στον τράχηλο, αποβολής κυήματος κατά το δεύτερο ή τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης ή τραχηλική διαστολή χωρίς αξιολογήσιμα σημεία πόνου και χωρίς την αίσθηση συστολών, η ύπαρξη ανεπάρκειας θεωρείται πολύ πιθανή και σε αυτές τις περιπτώσεις λαμβάνονται μέτρα από νωρίς στην κύηση. 

 

Η διάγνωση συνήθως γίνεται συνήθως κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο στο τέλος του α’ τριμήνου (αυχενική διαφάνεια ), όπου εκεί μετριέται το μήκος και εκτιμάται η μορφολογία του τραχήλου. Το κατώτερο φυσιολογικό μήκος εξαρτάται από το είδος της κύησης (μονήρης ή πολύδυμος). Στην περίπτωση που διαπιστωθεί ανεπάρκεια τραχήλου ή υπάρχει ιστορικό που παραπέμπει εκεί, πρέπει να υπάρχει συχνή υπερηχογραφική παρακολούθηση αλλά και θεραπευτική παρέμβαση, ανάλογα με την κατάσταση του τραχήλου, καθώς η ανεπάρκεια του τραχήλου αυξάνει τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού -ιδίως κατά το β’ τρίμηνο της κύησης- με αποτέλεσμα είτε θάνατο του εμβρύου, είτε αυξημένη νοσηρότητα του (νευρολογικές, αναπτυξιακές διαταραχές κ.τ.λ.). Ο κίνδυνος για πρόωρο τοκετό κυμαίνεται ανάλογα με το μήκος του τραχήλου από 18%( τράχηλος <25 χιλ) έως 50%( τράχηλος <15 χιλ.).

 

 

Εφόσον η ανεπάρκεια δεν δημιουργεί άμεσα προβλήματα στην κύηση και το μήκος του τραχήλου δεν είναι πολύ μικρό, μπορεί να χορηγηθεί προγεστερόνη, είτε από το στόμα, είτε ενδοκολπικά, με τη μορφή δισκίου που τοποθετείται κολπικά ή με την μορφή τζελ. Σύμφωνα με μελέτες, η χορήγηση της προγεστερόνης φαίνεται να έχει καλά αποτελέσματα. Απαραίτητη βέβαια είναι η συχνή υπερηχογραφική εκτίμηση του τραχήλου.

 

Στις περιπτώσεις που το μήκος του τραχήλου είναι εξ΄αρχής πολύ κάτω των 2,5 χιλ ή κατά την παρακολούθηση ο τράχηλος συνεχίζει να μειώνει το μήκος του, μπορεί να γίνει περίδεση του τραχήλου. Η περίδεση συνίσταται στην τοποθέτηση ράμματος στον τράχηλο, το οποίο «συγκρατεί» τον τράχηλο. Η περίδεση επίσης μπορεί να γίνει προγραμματισμένα μεταξύ της 13ης και 16ης εβδομάδας της κύησης σε γυναίκες με ιστορικό αποβολών λόγω ανεπάρκειας ή επειγόντως σε περιπτώσεις όπου υπάρχει διαστολή του τραχήλου και ακόμη και προβολή των εμβρυικών υμένων στον κόλπο, προκειμένου να αποφευχθεί ο πρόωρος τοκετός. Απόλυτη αντένδειξη για την περίδεση αποτελεί η χοριοαμνιονίτιδα, δηλαδή η φλεγμονή των εμβρυϊκών υμένων. 

 

Η περίδεση γίνεται στο μαιευτήριο με γενική αναισθησία και συνήθως γίνεται κολπικά. Ωστόσο, υπάρχουν περιπτώσεις που δεν είναι εφικτή η διακολπική προσέγγιση, όπως για παράδειγμα όταν υπάρχει ελάχιστος τραχηλικός ή και καθόλου, όπως σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε τραχηλεκτομή λόγω κακοήθειας. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να γίνει διακοιλιακή περίδεση, είτε ανοιχτά, είτε λαπαροσκοπικά. Το ράμμα της περίδεσης αφαιρείται την 36η εβδομάδα. Οι γυναίκες που υποβάλλονται σε διακοιλιακή περίδεση συνήθως γεννούν με καισαρική τομή.

 

Ανεξάρτητα της θεραπευτικής προσέγγισης, η έγκυος που παρουσιάζει ανεπάρκεια τραχήλου πρέπει να απέχει από έντονη σωματική δραστηριότητα και να ξεκουράζεται όσον το δυνατόν περισσότερο  , ενώ δεν επιτρέπεται και η  σεξουαλική επαφή . Πρόκειται για μέτρα, τα οποία δρουν επικουρικά της επιλεγμένης θεραπείας. Πρέπει επίσης να συμβουλεύεται τον ιατρό της σε τακτά χρονικά διαστήματα και να τον ενημερώνει άμεσα εάν παρατηρήσει κάποιο σύμπτωμα.

Απαραίτητη είναι επίσης η λήψη φυλλικού οξέος, σιδήρου και ασβεστίου, καθώς και η σωστή διατροφή .Μεγάλη προσοχή πρέπει να δοθεί στο βάρος, καθώς το αυξημένο βάρος μπορεί να επιδεινώσει την ανεπάρκεια.