Γράφουν ο Ιωάννης Σδρένιας, Χειρουργός Ουρολόγος - Ανδρολόγος, Επιστημονικός Υπεύθυνος Ουρολογικού Τμήματος Κλινικής ΡΕΑ και ο Ιωάννης Κ. Γκιάλας, Χειρουργός Ουρολόγος - Ανδρολόγος, MD, PhD, FEBU, τ. Πρόεδρος Ελληνικής Ουρολογικής Εταιρείας, τ. Διευθυντής Ουρολογικής Κλινικής Γ.Ν.Α. "Γ. Γεννηματάς", Επιστημονικός Συνεργάτης Ουρολογικού Τμήματος Κλινικής ΡΕΑ

 

Τι είναι ο προστάτης;

 

Είναι αδένας του γεννητικού συστήματος του άνδρα. ΄Εχει σχήμα και μέγεθος κάστανου. Βρίσκεται πίσω από την ηβική σύμφυση, ακριβώς κάτω από την ουροδόχο κύστη και περιβάλλει την αρχική μοίρα της ουρήθρας. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα όταν διογκώνεται να πιέζει την ουρήθρα και να προκαλεί διαταραχές στην ούρηση. Η λειτουργία του έχει σχέση με τη γονιμότητα. Το έκκριμα του προστάτη μαζί με αυτό των σπερματοδόχων κύστεων αποτελούν το μεγαλύτερο μέρος του σπερματικού υγρού, μέσα στο οποίο αναμειγνύονται τα σπερματοζωάρια που παράγονται από τους όρχεις. Το έκκριμα αυτό παρέχει απαραίτητα θρεπτικά στοιχεία και ουσίες για τη φυσιολογική λειτουργικότητα των σπερματοζωαρίων. Η προστατική έκκριση ρυθμίζεται κυρίως από τη δράση των ανδρογόνων ορμονών και από νευρικά ερεθίσματα.

 

Καλοήθης υπερπλασία του προστάτη ( ΚΥΠ):

Καθώς ο άνδρας μεγαλώνει σε ηλικία, είναι φυσιολογικό για τον προστάτη αδένα να διογκώνεται. Αυτή η διόγκωση γίνεται στο εσωτερικό μέρος του αδένα. Οφείλεται σε υπερπλασία όλων των κυτταρικών του στοιχείων, και είναι γνωστή σαν καλοήθης υπερπλασία του προστάτη (ΚΥΠ). Η αιτιολογία της υπερπλασίας είναι πολυπαραγοντική. Σίγουρα σχετίζεται με την ηλικία και τις ορμονικές αλλαγές που επέρχονται. Πιθανώς να σχετίζεται με το κάπνισμα, την κατανάλωση οινοπνεύματος, την παχυσαρκία, την υπέρταση και το σακχαρώδη διαβήτη. Ο υπερπλαστικός ιστός πιέζει την προστατική μοίρα της ουρήθρας, που διέρχεται από το εσωτερικό του, ελαττώνοντας τη διάμετρο του αυλού της και εμποδίζοντας τη φυσιολογική ροή των ούρων.

 

Τι προβλήματα δημιουργεί η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη;

Τα συμπτώματα που εμφανίζει ο άνδρας με υπερπλασία του προστάτη περιλαμβάνουν αδύναμη ή μειωμένη ακτίνα της ούρησης, καθυστέρηση στην έναρξη της ούρησης, διακοπές στην ούρηση και αίσθημα ατελούς κένωσης της ουροδόχου κύστης λόγω παραμονής υπολείμματος ούρων μετά από κάθε ούρηση. Τα συμπτώματα αυτά χαρακτηρίζονται σαν συμπτώματα κένωσης και οφείλονται στην απόφραξη που προκαλείται στην ουρήθρα. Εκτός όμως από αυτά εμφανίζονται και άλλα συμπτώματα που είναι ιδιαίτερα ενοχλητικά για τον άνδρα που είναι η συχνουρία την ημέρα, η νυκτουρία (συχνό ξύπνημα τη νύκτα για ούρηση) και η επιτακτικότητα στην ούρηση, δηλαδή η ξαφνική επιθυμία για ούρηση που δεν μπορεί να ανασταλεί και που αρκετές φορές μπορεί να οδηγήσει σε ακράτεια των ούρων. Τα συμπτώματα αυτά που χαρακτηρίζονται σαν συμπτώματα αποθήκευσης και οφείλονται σε αλλαγές που γίνονται στο μυϊκό τοίχωμα της ουροδόχου κύστης που υπερτρέφεται στη προσπάθειά της να ξεπεράσει το εμπόδιο που της δημιουργεί η αποφραγμένη ουρήθρα. Τα συμπτώματα αυτά ορισμένες φορές γίνονται πολύ ενοχλητικά και επηρεάζουν την ποιότητα της ζωής των  ανδρών. Οι καθημερινές δραστηριότητες και οι κοινωνικές επαφές περιορίζονται, τα συχνά ξυπνήματα τη νύκτα επηρεάζουν την ποιότητα του ύπνου και οι πάσχοντες νιώθουν κουρασμένοι την επόμενη μέρα, με αποτέλεσμα την ελάττωση της ενεργητικότητας και της παραγωγικότητάς τους. Οι πάσχοντες αναγκάζονται πολλές φορές να οργανώνουν έτσι τις δραστηριότητές τους, ώστε να είναι κοντά σε μία τουαλέτα.

 

Ασφαλώς η βαρύτητα των συμπτωμάτων δεν είναι η ίδια σε όλους τους άνδρες με καλοήθη υπερπλασία του προστάτη και μπορούμε να βαθμολογήσουμε τα συμπτώματα, ταξινομώντας τα σε ήπια, μέτρια και σοβαρά. Σε αυτό βοηθά ιδιαίτερα η συμπλήρωση από τους ασθενείς ενός ειδικού ερωτηματολογίου του διεθνούς ερωτηματολογίου συμπτωμάτων προστάτη (IPSS). Με βάση τις απαντήσεις του ασθενή ο ιατρός κατατάσσει τον ασθενή σε ήπια, μέτρια ή υψηλή συμπτωματολογία.

 

Γίνεται αντιληπτό ότι η συμπτωματική υπερπλασία του προστάτη είναι μία νόσος με αργή εξέλιξη, η οποία κυρίως επηρεάζει την ποιότητα ζωής των ασθενών, αλλά αν μείνει χωρίς θεραπεία με την πάροδο των χρόνων ενδεχομένως να δημιουργήσει σημαντικά προβλήματα υγείας. Το μέγεθος του προστάτη αυξάνεται κάθε χρόνο, η ροή των ούρων συνεχώς μειώνεται και το υπόλειμμα των ούρων αυξάνει. Αυτά μπορεί να οδηγήσουν σε επιπλοκές της ΚΥΠ που είναι οι ουρολοιμώξεις, η λιθίαση της ουροδόχου κύστης (αποτέλεσμα  της μικροβιακής φλεγμονής των ούρων που παραμένουν στην κύστη μετά από κάθε ούρηση), η εμφάνιση εκκολπωμάτων που αποτελούν προβολή του βλεννογόνου μέσα από το μυϊκό τοίχωμα της κύστης σαν αποτέλεσμα των αυξημένων πιέσεων κατά την ούρηση, η αιματουρία που συνοδεύει συνήθως μεγάλους σε μέγεθος προστάτες, η επίσχεση των ούρων και επίσης η ακράτεια από υπερπλήρωση. Στη περίπτωση αυτή η κύστη διατείνεται πάρα πολύ και κατακρατά μεγάλες ποσότητες ούρων. Ο ασθενής την ημέρα έχει μεγάλη συχνουρία, ενώ στον ύπνο εμφανίζει ακράτεια ούρων. Η κατάσταση αυτή είναι επικίνδυνη διότι μπορεί να προκαλέσει μεγάλη διάταση των ουρητήρων και των νεφρών λόγω παλινδρόμησης των ούρων και να επηρεάσει τη νεφρική λειτουργία. Εάν ο ασθενής το παραμελήσει και δεν ζητήσει έγκαιρα τη συμβουλή του ουρολόγου μπορεί η βλάβη να γίνει μη αναστρέψιμη και να προκαλέσει νεφρική ανεπάρκεια. Για το λόγο αυτό, κάθε άνδρας που εμφανίζει συμπτώματα και ενοχλείται από την ούρηση, πρέπει να επισκέπτεται τον ουρολόγο.

 

Ο ουρολόγος θα εκτιμήσει τη βαρύτητα των συμπτωμάτων, τη νεφρική λειτουργία, τη ροή των ούρων, θα μετρήσει το υπόλειμμα των ούρων στην κύστη μετά την ούρηση και θα εξετάσει τον προστάτη του ασθενούς με δακτυλική εξέταση από το ορθό. Με βάσει τα ευρήματα της εξέτασης και λαμβάνοντας υπ΄όψη τη γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς, από άλλα συνυπάρχοντα νοσήματα, θα συζητήσει με τον ασθενή την κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση.

 

Πως αντιμετωπίζεται η συμπτωματική ΚΥΠ;

Σε ασθενείς με ήπια συμπτώματα που δεν επηρεάζουν την ποιότητα της ζωής τους προτείνεται συνήθως απλή παρακολούθηση  που περιλαμβάνει μερικές αλλαγές του τρόπου ζωής και εξέταση συνήθως ανά 6μηνο. Στους ασθενείς με βαρύτερη συμπτωματολογία που επηρεάζει την  ζωή τους αρχικά προτείνεται αγωγή με φάρμακα. Υπάρχουν φάρμακα που χαλαρώνουν τον προστάτη διευκολύνοντας την ούρηση με γρήγορη βελτίωση των συμπτωμάτων χωρίς να επηρεάζουν το μέγεθός του και φάρμακα που ελαττώνουν το μέγεθος του προστάτη, βελτιώνοντας ωστόσο την συμπτωματολογία με βραδύτερο ρυθμό και συνήθως δίδονται σε αυτούς, που ο προστάτης τους έχει μεγάλο μέγεθος. Μπορεί να γίνει και συνδυασμός των φαρμάκων όταν ο ιατρός το κρίνει απαραίτητο. Στους ασθενείς που η συμπτωματολογία  δεν βελτιώνεται από τη φαρμακευτική αγωγή ή σε αυτούς που εμφανίζουν κάποια από τις αναφερθείσες επιπλοκές της ΚΥΠ  καταφεύγουμε στη χειρουργική αντιμετώπιση. Αυτή συνήθως γίνεται με αφαίρεση του αδενώματος του προστάτη (το τμήμα δηλαδή που πιέζει την ουρήθρα). Σήμερα χρησιμοποιείται η μέθοδος TURIS, η οποία αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για την καλοήθη υπερπλασία του προστάτη με βάση και τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας. Με τη μέθοδο αυτή ένα ειδικό εργαλείο εισάγεται μέσα στην ουρήθρα και γίνεται εξάχνωση με πλάσμα του προστάτη, με τη χρήση φυσιολογικού ορού, ενώ ταυτόχρονα υπάρχει και η δυνατότητα λήψης υλικού για βιοψία του προστάτη. Επιπλέον πλεονέκτημα είναι και το γεγονός ότι μπορεί να εφαρμοστεί και σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική θεραπεία, την οποία δεν χρειάζεται να διακόψουν για πολλές ημέρες όπως γινόταν με τις παλαιότερες μεθόδους.

Πρέπει όμως να τονισθεί ότι αφαιρώντας το τμήμα αυτό του προστάτη δεν προφυλάσσουμε τον ασθενή από την μελλοντική εμφάνιση του καρκίνου του προστάτη  ακριβώς επειδή  με αυτή την επέμβαση δεν αφαιρείται όλος ο προστάτης αλλά το τμήμα αυτό που πιέζει την ουρήθρα.

Τελευταία, το Holmium Laser (HoLEP) και το REZUM, είναι δυο νέες σχετικά τεχνικές, οι οποίες εφαρμόζονται στην αντιμετώπιση της ΚΥΠ.

 

• Η μέθοδος HoLEP, δηλαδή η εκπυρήνιση του προστάτη με laser, υπάρχει σαν μέθοδος περισσότερο από 20 χρόνια και πρόσφατα απέκτησε νέα δυναμική. Υπάρχουν επιστημονικές αποδείξεις για την αποτελεσματικότητά της (προοπτικές, τυχαιοποιημένες μελέτες), έχει κύρια εφαρμογή σε μεγάλους προστάτες και ανταγωνίζεται την διακυστική και την διουρηθρική προστατεκτομή σε μακροχρόνια αποτελεσματικότητα. Οι λόγοι που δεν καθιερώθηκε εξ αρχής στην καθημερινή πρακτική των ουρολόγων ως κυρίαρχη επιλογή είναι πολλοί. Χρειάζεται ακριβό εξοπλισμό, έχει δύσκολη καμπύλη εκμάθησης, χρειάζεται ομογενοποίηση του αδενώματος (morcellation) μετά την εκτομή και υπάρχει και ένα μικρό ποσοστό ασθενών με ακράτεια προσπάθειας μετά την επέμβαση, που διαρκεί για αρκετές εβδομάδες.

 

• Η μέθοδος REZUM  είναι μία νέα τεχνική, πολυδιαφημισμένη, με μεγάλη εφαρμογή στις ΗΠΑ, κυρίως επειδή είναι εύκολη στην εκτέλεση και χαμηλότερου κόστους, καθότι απαιτεί νοσηλεία λίγων ωρών. Οι μελέτες που έχουν γίνει μέχρι τώρα είναι λίγες, η παρακολούθηση των ασθενών είναι μικρής διάρκειας και δεν υπάρχουν προοπτικές, τυχαιοποιημένες μελέτες που να συγκρίνουν την μέθοδο αυτή με την διουρηθρική προστατεκτομή που εξακολουθεί να είναι το «gold standard» σε παγκόσμιο επίπεδο. Πουθενά και καμία  προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη δεν απαντά στο βασικό ερώτημα που είναι ο καθορισμός του ποσοστού ανάγκης επανεπέμβασης στα 3-5 χρόνια. Οι προηγούμενες, ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές οι οποίες εμφανίσθηκαν τα τελευταία 20 χρόνια, όπως η θερμοθεραπεία (TUMT), η TUNA, το Green Light laser, είχαν παρόμοια αποτελέσματα με την τεχνική REZUM στις αρχικές μελέτες και υπήρχε ό ίδιος ενθουσιασμός. Μετά όμως από 3-5 χρόνια, όταν όλοι συνειδητοποίησαν ότι το ποσοστό επανεπέμβασης ήταν πολύ ψηλό, ο ενθουσιασμός εξανεμίσθηκε και οι τεχνικές αυτές περιορίσθηκαν στη χρήση τους και μερικές εξαφανίσθηκαν εντελώς.

 

 

Προστατίτιδα

Συχνά ο προστάτης αδένας διογκώνεται από φλεγμονές, οι οποίες ονομάζονται προστατίτιδες. Μπορούν να εμφανιστούν σε όλες τις ηλικίες από εφήβους μέχρι άνδρες της τρίτης ηλικίας. Τα συμπτώματα που συνοδεύουν αυτή την κατάσταση μπορεί να διαρκούν μεγάλο χρονικό διάστημα και να είναι ιδιαίτερα ενοχλητικά. Στις προστατίτιδες περιλαμβάνονται και καταστάσεις με δυσλειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού και μυαλγίες του πυελικιού εδάφους στις οποίες δεν διαπιστώνονται στοιχεία φλεγμονής.

 

Τα πιο συνηθισμένα παθογόνα που προκαλούν οξεία μικροβιακή προστατίτιδα είναι αρνητικοί κατά Gram μικροοργανισμοί του εντέρου, τα οποία συνήθως εισέρχονται δια της ουρήθρας ή με παλινδρόμηση μολυσμένων ούρων από τους εκσπερματικούς πόρους στον προστάτη. Επειδή η λοίμωξη αυτή ακολουθείται συνήθως από οξεία κυστίτιδα, τα μικρόβια αυτά μπορούν να ανιχνευτούν σε καλλιέργεια ούρων. Η οξεία προστατίτιδα χαρακτηρίζεται από υψηλό πυρετό, ρίγος, συχνουρία, δυσουρία, απόφραξη του ουροποιητικού ποικίλου βαθμού, νυκτουρία, πυουρία, αιματουρία, άλγος στη περιοχή του περινέου και οσφυαλγία (που συνοδεύεται συχνά από μυαλγία και αρθραλγία). Ο αδένας είναι διάχυτα υπεραιμικός και οιδηματώδης καθώς και ευαίσθητος στη ψηλάφηση. Η αντιμετώπισή της γίνεται με χορήγηση αντιβιοτικών  Εάν δεν θεραπευτεί πλήρως μεταπίπτει σε χρόνια φλεγμονή που χαρακτηρίζεται από ενοχλήματα στην ούρηση, πόνο στο περίνεο και στην υπερηβική περιοχή και μερικές φορές πόνο στην εκσπερμάτιση. Η διαπίστωση του υπεύθυνου μικροβίου γίνεται με εξέταση του προστατικού υγρού μετά από μάλαξη του προστάτη αν και μερικές φορές μπορεί να γίνει με καλλιέργεια σπέρματος που δεν είναι όμως το ίδιο αξιόπιστη. Η αντιμετώπισή της γίνεται με μακροχρόνια χορήγηση αντιβιοτικών. Τέλος παρόμοια συμπτώματα μπορούν να υπάρχουν χωρίς να διαπιστώνεται μικρόβιο στο προστατικό υγρό παρά μόνο πυοσφαίρια ή και χωρίς κανένα στοιχείο φλεγμονής. Μπορεί να οφείλεται σε μικροβιακά στελέχη που δεν διαπιστώνονται στις συνήθεις καλλιέργειες ή σε άλλους λόγους δυσλειτουργίας του πυελικού εδάφους. Μετά από χορήγηση αντιβίωσης η θεραπεία είναι περισσότερο εμπειρική και έχουν δοκιμασθεί πολλά φάρμακα με περιορισμένα όμως αποτελέσματα. Μία ξεχωριστή οντότητα αποτελεί η χρόνια μη βακτηριακή προστατίτιδα  – χρόνιος πυελικός πόνος

Για τη διάγνωση της, η οποία γίνεται με αποκλεισμό άλλων παθήσεων και άλλων τύπων προστατίτιδας, τα συμπτώματα θα πρέπει να επιμένουν για διάστημα μεγαλύτερο των 3 μηνών. Είναι μια χρόνια κατάσταση που ταλαιπωρεί και επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής του ασθενή. Αλλά και για τον ουρολόγο είναι μια  νόσος που χρειάζεται εμπειρία, καθότι υπάρχουν δυσκολίες στη διαχείριση του ασθενή. Σε αυτό συμβάλει το γεγονός ότι η χρόνια μη βακτηριακή προστατίτιδα δεν μπορεί να τεκμηριωθεί εργαστηριακά (οι εξετάσεις αίματος, ούρων, υπέρηχοι  είναι φυσιολογικές).

Πολλές φορές η φλεγμονή του προστάτη μπορεί να είναι εύρημα στη προστατεκτομή που γίνεται για καλοήθη υπερπλασία.

 

Αν και η φλεγμονή έχει ενοχοποιηθεί σαν μηχανισμός ανάπτυξης της υπερπλασίας και του καρκίνου του προστάτη δεν υπάρχουν επί του παρόντος ισχυρά επιστημονικά δεδομένα που να στηρίξουν αυτή την συσχέτιση.

 

Η οξεία βακτηριακή προστατίτιδα είναι πλήρως ιάσιμη με την λήψη αντιβιοτικών για μικρό χρονικό διάστημα (συνήθως 3 εβδομάδων). Η χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα παρόλο που υποτροπιάζει, ανταποκρίνεται καλά στα αντιβιοτικά και ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός μετά την αγωγή. Η χρόνια μη βακτηριακή προστατίτιδα είναι μια πρόκληση τόσο για τον ασθενή όσο και τον ιατρό. Συνήθως, τα συμπτώματα δεν εξαλείφονται πλήρως, αλλά παρουσιάζουν υφέσεις και εξάρσεις. Στόχος είναι ο ασθενής να έχει καλή ποιότητα ζωής και να μην επηρεάζεται η κοινωνικότητα του. Η ασυμπτωματική φλεγμονώδης προστατίτιδα δεν είναι κλινικά σημαντική και δε χρειάζεται αντιμετώπιση.