Γράφει ο Σωτήριος Μήτρου, Μαιευτήρας Γυναικολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης Κλινικής ΡΕΑ, Μέλος Δ.Σ. ΡΕΑ

 

Η συνύπαρξη καρκίνου και εγκυμοσύνης αποτελεί οξύμωρο, ωστόσο η ανάγκη για παροχή της καλύτερης δυνατής φροντίδας για τη μητέρα και το μωρό της κάνει τη συνύπαρξη αυτή ένα πολύ σημαντικό ιατρικό θέμα. Οι ιατροί, γυναικολόγοι και ογκολόγοι, είναι υποχρεωμένοι να παρέχουν τη βέλτιστη φροντίδα για τη μητέρα, εξασφαλίζοντας ταυτόχρονα τις λιγότερες πιθανές επιπτώσεις για το έμβρυο και το νεογνό. Εξίσου σημαντικά είναι και τα ηθικά, ψυχολογικά και θρησκευτικά ζητήματα που προκύπτουν κατά τη διαδικασία της διερεύνησης, θεραπείας και παρακολούθησης της γυναίκας και του μωρού.

 

Μία στις χίλιες (1:1000) κυήσεις θα επιπλακεί από κάποια μορφή καρκίνου. Το ποσοστό είναι ιδιαίτερα σημαντικό και αναμένεται να αυξηθεί στο μέλλον, κυρίως λόγω της καθυστέρησης στην έναρξη προσπαθειών σε μεγαλύτερη ηλικία.

 

Οι συχνότεροι τύποι καρκίνου κατά τη κύηση είναι του μαστού, του τραχήλου της μήτρας, το Λέμφωμα Hodgkin και το μελάνωμα.

 

Συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του μαστού στην κύηση

Ο καρκίνος του μαστού είναι ο συχνότερος καρκίνος στις γυναίκες και η κυριότερη αιτία θανάτου στις νέες γυναίκες (35-50 ετών) προσβάλλοντας πέντε χιλιάδες γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας στη χώρα μας. Ο καρκίνος μαστού που σχετίζεται με την κύηση θεωρείται αυτός που διαγιγνώσκεται κατά τη διάρκειά της και έως ένα χρόνο μετά. Περίπου μία στις τρεις με δέκα χιλιάδες (1:3000-10000) εγκύους θα διαγνωσθεί με τη νόσο σε αυτό το χρονικό διάστημα. Η μέση ηλικία κατά τη διάγνωση είναι τα τριάντα τρία έτη.

Όσον αφορά τις γυναίκες που έχουν νοσήσει, αν και έχουν αυξηθεί αυτές που ζητούν πληροφορίες για μελλοντική εγκυμοσύνη, λιγότερες από 10% θα μείνει έγκυος μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας.

 

Διάγνωση

Η διάγνωση του καρκίνου του μαστού κατά την κύηση και τη γαλουχία είναι δύσκολη λόγω της αυξημένης πυκνότητας του αδένα. Οι έγκυες έχουν 2-3 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να έχουν ήδη εκτεταμένη νόσο όταν διαγνωσθούν. Ψηλαφητές μάζες στους μαστούς είναι πολύ συχνές και η συντριπτική πλειοψηφία είναι καλοήθεις (ινοαδενώματα, κύστεις, γαλακτοκήλες κα) που συνήθως εξαφανίζονται σε σύντομο χρονικό διάστημα.

Για τις γυναίκες υψηλού κινδύνου (εκ του ατομικού και οικογενειακού ιστορικού)  που έχουν βλάβες που επιμένουν ο περαιτέρω έλεγχος είναι επιβεβλημένος.

 

Διαγνωστικές εξετάσεις μαστού στην εγκυμοσύνη:

 

Η Μαστογραφία είναι η εξέταση εκλογής και λόγω της σχετικά χαμηλής ακτινοβολίας (0,4 rad) δεν αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, πάντα βέβαια με προστασία της κοιλιάς. Στα αρνητικά της είναι η χαμηλή ευαισθησία (στις 100 γυναίκες με καρκίνο ανιχνεύει τις 68) λόγω της σύστασης των μαστών.

Το Υπερηχογράφημα των μαστών είναι πολύ χρήσιμη εξέταση με πολύ καλή ευαισθησία (περίπου 90%). Είναι απόλυτα ασφαλής για το έμβρυο καθώς δεν έχει ακτινοβολία.

Η Μαγνητική Τομογραφία πρέπει να αποφεύγεται λόγω ανεπαρκών στοιχείων για την ασφάλεια του σκιαγραφικού (Gadolinium). Η Μαγνητική Τομογραφία Διάχυσης χωρίς σκιαγραφικό επιτρέπεται -μετά το πρώτο τρίμηνο- σε περιπτώσεις εκτεταμένης νόσου.

Η Αξονική Τομογραφία και το Σπινθηρογράφημα Οστών επιτρέπονται ΜΟΝΟ όταν η διενέργεία τους κρίνεται απαραίτητη για τον καθορισμό της θεραπευτικής στρατηγικής

Οι Καρκινικοί Δείκτες δεν είναι αξιόπιστοι για διάγνωση.

Για την επιβεβαίωση της διάγνωσης διενεργούνται Παρακέντηση δια βελόνης (FNA),  Βιοψία δια τέμνουσας βελόνης (Core Biopsy) ή και Ανοικτή χειρουργική βιοψία (Open biopsy).

 

Θεραπεία

Η θεραπευτική προσέγγιση του καρκίνου του μαστού κατά τη διάρκεια της κύησης πρέπει να έχει ως προτεραιότητα τη ζωή της μητέρας. Ταυτοχρόνως, επιβάλλεται η προστασία του εμβρύου και του νεογνού από τις βλαβερές συνέπειές της, καθώς και η διατήρηση της μελλοντικής γονιμότητας όταν αυτό είναι δυνατό.

 

Την ευθύνη για την εφαρμογή της θεραπείας έχουν οι θεράποντες ιατροί των εμπλεκόμενων ειδικοτήτων, πάντα μετά από ενδελεχή και προσεκτική συμβουλευτική της εγκύου και του περιβάλλοντος της.

 

Η θεραπεία του καρκίνου του μαστού περιλαμβάνει την χειρουργική, τη χημειοθεραπεία, την ακτινοθεραπεία, την ορμονοθεραπεία, τη στοχευμένη θεραπεία και πολύ συχνά συνδυασμό των προηγούμενων.

 

Χειρουργική θεραπεία

Η χειρουργική θεραπεία -και η χορήγηση αναισθησίας- θεωρείται ασφαλής σε όλα τα τρίμηνα της κύησης. Ωστόσο, κατά το πρώτο τρίμηνο φαίνεται να έχει ελαφρώς μεγαλύτερο κίνδυνο αποβολής χωρίς όμως να υπάρχει ανάγκη καθυστέρησης ή αναβολής όταν αυτή απαιτείται. Η κύηση από μόνη της δεν είναι ένδειξη για μαστεκτομή εξαιτίας της καθυστέρησης στην ακτινοθεραπεία. Η ογκεκτομή αποτελεί μια ασφαλή επιλογή, ειδικά στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο, και η ακτινοθεραπεία μπορεί να μεταφερθεί για μετά τον τοκετό. Σχετικά με τη βιοψία του φρουρού λεμφαδένα (Sentinel Lymph Node Biopsy), η οποία θεωρούνταν αντένδειξη, νεότερες μελέτες δείχνουν ότι παρά την ακτινοβολία είναι δυνατό να εφαρμοστούν σε έγκυες με ασφάλεια για το έμβρυο.

 

Χημειοθεραπεία 

Χημειοθεραπεία στον καρκίνο του μαστού χορηγείται όταν πρόκειται για συγκεκριμένους ιστολογικούς τύπους και εφόσον προηγηθεί μοριακή μελέτη της συμπεριφοράς των καρκινικών κυττάρων.

 

Μέχρι σήμερα, μόνο δύο μελέτες έχουν δημοσιευθεί σχετικά με τα αποτελέσματα της χημειθεραπείας στην κύηση. Τα χημειοθεραπευτικά σχήματα που μελετήθηκαν ήταν FAC (φθοριουρακίλη, ανθρακυκλίνη, κυκλοφωσφαμίδη) σε 57 έγκυες και εβδομαδιαία ανθρακυκλίνη σε 20 έγκυες αντίστοιχα. Τα αποτελέσματα τους είναι παρόμοια και δείχνουν ότι δεν αυξάνεται ο κίνδυνος αποβολής 2ου τριμήνου αλλά ελαφρώς αυτός για πρόωρο τοκετό και χαμηλό βάρος γέννησης.

Η πιθανότητα συγγενών ανωμαλιών είναι μόλις 5% και είναι πολύ μεγαλύτερη στο πρώτο τρίμηνο (περίπου 15%) σε σχέση με το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο (περίπου 1,5%). Τέλος, πολύ ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα αποτελέσματα μιας πρόσφατης έρευνας που έδειξε ότι τα παιδιά, που ως έμβρυα εκτέθηκαν σε χημειοθεραπευτικά φάρμακα ενδομητρίως, παρουσιάζουν ελαττωμένη εκτελεστική λειτουργία στην ηλικία των 9 ετών.

 

Ακτινοθεραπεία, Ορμονοθεραπεία, Στοχευμένη θεραπεία

Οι παραπάνω θεραπευτικές μέθοδοι αντενδείκνυνται κατά τη διάρκεια της κύησης.

 

Πρόγνωση

Είναι γεγονός ότι ο καρκίνος του μαστού κατά τη διάρκεια της κύησης έχει βιολογικά πιο επιθετικό χαρακτήρα (μεγαλύτερο μέγεθος, τριπλά αρνητικοί όγκοι, υψηλή έκφραση μορίων στόχων, ελαττωμένη λεμφοκυτταρική διήθηση και αυξημένος αριθμός μεταλλάξεων). Μολαταύτα, μόλις δύο μελέτες δείχνουν χειρότερη πρόγνωση και αφορούν εγκύους με καρκίνους με θετικούς οιστρογονικούς υποδοχείς ( ΕR+) και έκφραση του HER2 γονιδίου. Όλα τα υπόλοιπα διαθέσιμα στοιχεία υποδεικνύουν παρόμοια ποσοστά επιβίωσης μεταξύ εγκύων και μη εγκύων γυναικών.

 

Γονιμότητα & κύηση μετά από τη θεραπεία

Με τα μέχρι τώρα δημοσιευμένα στοιχεία, η εγκυμοσύνη μετά από επιτυχημένη θεραπεία για καρκίνο του μαστού είναι ασφαλής και μπορεί να επιτευχθεί. Οποιαδήποτε αντίθετη συμβουλή δεν τεκμηριώνεται.

Εξίσου ασφαλής θεωρείται και η κατάψυξη ωαρίων ή εμβρύων, ενώ τα ποσοστά επιτυχίας της εξωσωματικής είναι παρόμοια με των μη ογκολογικών ασθενών.

 

Καρκίνος του μαστού & μητρικός θηλασμός

Ο θηλασμός δεν αυξάνει τις υποτροπές της νόσου ενώ υπάρχουν μελέτες που δείχνουν πιθανό ευνοϊκό αποτέλεσμα για τις γυναίκες. Επίσης, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι αυτός μπορεί να επηρεαστεί από τον τύπο του χειρουργείου και την ίνωση που προκαλεί η ακτινοθεραπεία. Σχετικά με τα αντινεοπλασματικά φάρμακα, κατά τη διάρκεια λήψης τους, ο θηλασμός αντενδείκνυται λόγω των υψηλών συγκεντρώσεων τους στο μητρικό γάλα. Το ίδιο ισχύει και για φάρμακα όπως η Tαμοξιφαίνη (ορμονοθεραπεία) και το Herceptin (Trastuzumab-στοχευμένη θεραπεία).

 

Συμπερασματικά, ο καρκίνος του μαστού που σχετίζεται με την κύηση είναι μία νόσος που απαντάται ολοένα και συχνότερα. Όσο και εάν η συνύπαρξη των δύο γεννά σημαντικά ιατρικά και ηθικά διλήμματα, η πρόοδος των θεραπευτικών μεθόδων και η καλύτερη κατανόηση της συμπεριφοράς της νόσου, δίνει τη δυνατότητα εξατομικευμένης αντιμετώπισης με θετικά αποτελέσματα για την έγκυο και εξασφάλιση της υγείας του εμβρύου και του νεογνού.