Γράφει ο Άλκης Γρηγοράκης, MD, PhD, FEBU, Ουρολόγος Ανδρολόγος, Συνεργάτης Κλινικής ΡΕΑ 

 

Πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη. Τι είναι το PSA; Τι άλλαξε τα τελευταία έτη;

 

Ο καρκίνος του προστάτη συνεχίζει να αποτελεί ένα μείζον πρόβλημα υγείας, αφού αποτελεί τον συχνότερο καρκίνο (μετά τους δερματικούς καρκίνους) και τη δεύτερη αιτία θανάτου, μετά τον καρκίνο του πνεύμονα, στους άνδρες σε Ευρώπη και ΗΠΑ τουλάχιστον.

 

Ίσως η σημαντικότερη εξέλιξη των τελευταίων δεκαετιών στη διαχείριση αυτού του καρκίνου ήταν ανακάλυψη ενός απλού αιματολογικού δείκτη, του ειδικού προστατικού αντιγόνου, το γνωστό PSA, κατά το τέλος δεκαετίας του 70. Η χρήση αυτού του δείκτη άλλαξε ριζικά όλο το τοπίο.

 

Μέχρι τότε ο καρκίνος γινόταν αντιληπτός όταν είχαν εμφανιστεί τα συμπτώματα της νόσου, συνήθως σε προχωρημένο -μεταστατικό στάδιο ή στην καλύτερη περίπτωση όταν ο καρκίνος διεγνώσκετο κατά τη δακτυλική εξέταση ή τυχαία μετά από μία απλή προστατεκτομή (αδενοματεκτομή), που γινόταν για την ανακούφιση δυσουρικών ενοχλημάτων (προβλημάτων δηλαδή που σχετίζονταν με την ούρηση).Στις περισσότερες από τις παραπάνω περιπτώσεις, το στάδιο του καρκίνου κατά τη διάγνωση του, ήταν ήδη προχωρημένο ή και μεταστατικό με αποτέλεσμα τα περιθώρια θεραπείας του να είναι αρκετά περιορισμένα.

 

Από τη στιγμή που άρχισε να εφαρμόζεται ευρέως το PSA, αρχικά στις ΗΠΑ και λίγο αργότερα στην Ευρώπη και αλλού, το τοπίο άλλαξε. Άντρες πλήρως ασυμπτωματικοί, με φυσιολογικό προστάτη στη δακτυλική εξέταση άρχισαν να διαγιγνώσκονται με καρκίνο προστάτη, επειδή είχαν απλώς αυξημένο PSA (στάδιο T1c). Αυτό οδήγησε σε δύο επακόλουθα που γίνανε εμφανή κατά το τέλος της δεκαετίας του 90. Το πρώτο επακόλουθο ήταν η κατακόρυφη αύξηση της συχνότητας διάγνωσης του καρκίνου, η οποία όμως αργότερα υποχώρησε. Αυτό ήταν φυσικό να γίνει, αφού με το PSA βγήκαν απότομα στην επιφάνεια πολλοί καρκίνοι ασυμπτωματικοί και ως εκ τούτου αδιάγνωστοι μέχρι τότε. Το δεύτερο και σημαντικότερο επακόλουθο ήταν για πρώτη φορά εμφανιζόμενη μείωση της θνητότητας, του ποσοστού των θανάτων από καρκίνο προστάτη δηλαδή. Αυτό συμβάδιζε απόλυτα με τη μετατόπιση του καρκίνου κατά τη διάγνωση του με το PSA σε πρωϊμότερα, ηπιότερα και άρα θεραπεύσιμα στάδια. Ενδεικτικά αναφέρω ότι το ποσοστό των καρκίνων του προστάτη που κατά τη διάγνωση τους ήταν ήδη μεταστατικοί (de novo μεταστατικός καρκίνος προστάτη), που προ της εφαρμογής του PSA έφτανε στο 25% περίπου του συνόλου των νεοδιαγνωσθέντων καρκίνων (1 στους 4 δηλαδή). Μετά τη χρήση του PSA σε προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου υποχώρησε στο 2-2,5% περίπου. 

 

Τι είναι τελικά το PSA;

Το PSA δεν είναι καρκινικός δείκτης. Είναι ένας ειδικός προστατικός δείκτης. Δεν σημαίνει δηλαδή ότι κάποιος που έχει αυξημένο PSA, πάσχει αναγκαστικά και από καρκίνο του προστάτη. Το PSA μπορεί να είναι αυξημένο, επειδή ο προστάτης είναι διογκωμένος (καλοήθης υπερπλασία προστάτη), ερεθισμένος (προστατίτιδα), τραυματισμένος,όπως μετά από χειρισμούς ή έχει κάποιο αδενοκαρκίνωμα. Άρα το μεγάλο μειονέκτημα του PSA είναι η ελαττωμένη ειδικότητα που παρουσιάζει στη διάγνωση του καρκίνου, ιδίως στις χαμηλές τιμές του (<10ng/ml). Ενδεικτικά αναφέρω ότι στο εύρος τιμών PSA 4-10 ng/ml, όπου σήμερα γίνεται και η πλειοψηφία των διαγνωστικών βιοψιών του προστάτη, η πιθανότητα διάγνωσης καρκίνου δεν ξεπερνά το 25-30% των περιπτώσεων. Συνεπώς περίπου 3 από τους 10 άνδρες με τιμές PSA 4-10 ng/ml, που θα κάνουν βιοψία προστάτη αναμένεται να διαγνωστούν τελικά με καρκίνο, οι υπόλοιποι θα έχουν αρνητική (καλοήθη) βιοψία. Αυτοί όμως που θα διαγνωστούν, όντας σε αρχικό στάδιο, έχουν μεγάλη πιθανότητα να ιαθούν με την κατάλληλη θεραπεία.

 

Κατά καιρούς έχουν χρησιμοποιηθεί διάφοροι συμπληρωματικοί δείκτες, με σκοπό να βελτιωθεί η ειδικότητα του PSA και να μειωθεί το ποσοστό των «αχρείαστων» βιοψιών, (δηλαδή των αρνητικών για κακοήθεια βιοψιών). Ίσως ο πιο γνωστός από αυτούς είναι το free PSA και ο λόγος free/total Ratio. Άλλοι δείκτες που έχουν μελετηθεί αναφέρονται στο πίνακα 1. Οι περισσότεροι από αυτούς είναι μοριακοί δείκτες και προκύπτουν από εξετάσεις αίματος, ούρων, ένας δεν είναι ιστικός προγνωστικός δείκτης, δηλαδή προκύπτει από το υλικό της βιοψίας του προστάτη. Κανένας όμως από αυτούς δεν έτυχε ευρείας εφαρμογής.

 

Η «λύση» τα τελευταία έτη ήρθε από αλλού. Από την απεικόνιση. Μία σύνθετη εφαρμογή της μαγνητικής τομογραφίας που συνδυάζει λεπτομερείς ανατομικές εικόνες του οργάνου με λειτουργικές πληροφορίες, που προκύπτουν από τη μελέτη διάχυσης του οργάνου, σε συνάρτηση με δυναμικές πληροφορίες, που προκύπτουν από την σκιαγραφική του ενίσχυση. Αυτή είναι η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία του προστάτη (mpMRI). Οι εικόνες που έχουμε πλέον στη διάθεσή μας εκτός του ότι έχουν εξαιρετική ακρίβεια όλης της ανατομίας του προστάτη, δίνουν επιπρόσθετες πληροφορίες για τις τυχόν ανευρισκόμενες «ύποπτες για κακοήθεια» περιοχές και τη βιολογία τους. Κατά πόσο δηλαδή αντιστοιχούν σε «κλινικά σημαντικό» καρκίνο προστάτη ή όχι. Όλα αυτά σήμερα έχουν στανταριστεί και ταξινομηθεί με το σύστημα PIRADS v2 (PIRADS I-V) (εικόνα 2).

 

Φυσικά καμία εικόνα και κανένα PIRADS δεν ισοδυναμεί με την ύπαρξη καρκίνου. Η mpMRI εντοπίζει ή αποκλείει  την ύπαρξη μιας ή περισσοτέρων  υπόπτων περιοχών στον προστάτη και τις ταξινομεί ανάλογα με τα χαρακτηριστικά τους. Ως εκ τούτου βοηθάει πολύ στην λήψη κατευθυνόμενων βιοψιών, αφού αυτές μπορεί να εντοπισθούν επ’ ακριβώς  με τη λεγόμενη «σύντηξη» (fusion) των εικόνων της μαγνητικής τομογραφίας με τις εικόνες του διορθικού υπερηχοτομογράφου, μέσω του οποίου πραγματοποιείται συνήθως η βιοψία του προστάτη.

 

Η διάγνωση γίνεται πάντα από τη βιοψία του προστάτη. Από τη βιοψία παίρνουμε κι άλλες σημαντικότατες προγνωστικές πληροφορίες που θα μας οδηγήσουν στην επιλογή της καταλληλότερης θεραπείας για τον εκάστοτε ασθενή.

Εικόνα 1. Γραφική παράσταση της θνητότητας (ποσοστό θανάτων από τη νόσο) διαφόρων καρκίνων κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών στις ΗΠΑ. Ο καρκίνος του προστάτη απεικονίζεται με την καφέ γραμμή (2^η αιτία θανάτου από καρκίνο στους άνδρες). Παρατηρείται η μείωση της θνητότητας από τα μέσα της δεκαετίας του 90. Αυτή αποδόθηκε στη χρήση του PSA. Με την κόκκινη γραμμή απεικονίζεται ο καρκίνος του πνεύμονα (1^η αιτία θανάτου από καρκίνο στους άνδρες) και με τη μπλε γραμμή ο καρκίνος του παχέως εντέρου (3^η αιτία θανάτου από καρκίνο στους άνδρες)

Πίνακας 1. Διάφοροι μοριακοί δείκτες που έχουν χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη. Κανείς εξ’ αυτών δεν έτυχε ευρείας εφαρμογής.

Εικόνα 2. Πολυπαραμετρική Μαγνητική Τομογραφία Προστάτη (mpMRI). Ταξινόμηση κατά PI-RADS version 2 (PIRADS I-V). Περιφερειακή ζώνη προστάτη b. Μεταβατική ζώνη προστάτη.