Γράφει ο Χρήστος Τρομπούκης, Παιδίατρος–Νεογνολόγος, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών, συνεργάτης της ΡΕΑ 

 

Κάθε εβδομάδα γεννιέται στη χώρα μας ένα μωρό που πάσχει από Κυστική Ίνωση. Η Κυστική Ίνωση (ΚΙ) ή Ινοκυστική νόσος αποτελεί την πιο συχνή-κληρονομική ανίατη νόσο της λευκής φυλής.

 

Η κυστική ίνωση προκαλείται από την παρουσία ενός παθολογικού γονιδίου και κύριο χαρακτηριστικό της είναι η εμφάνιση ιδιαίτερα παχύρρευστων και αφυδατωμένων εκκρίσεων σε διάφορα όργανα και αδένες του σώματος. Η νόσος περιγράφηκε διεθνώς για πρώτη φορά το 1938 και λίγο αργότερα αναγνωρίστηκε ο κληρονομικός της χαρακτήρας. Στην Ελλάδα αναφέρθηκε για πρώτη φορά το 1949.

 

Περίπου 1 στα 2.500 παιδιά της λευκής φυλής γεννιούνται παγκοσμίως με ΚΙ και συνολικά 50-60 παιδιά το χρόνο στην Ελλάδα. Το 4-5% περίπου του γενικού πληθυσμού, δηλαδή 1 στα 25  άτομα, θεωρείται ότι είναι φορέας του παθολογικού γονιδίου (περίπου 500.000 Έλληνες). Στην χώρα μας εκτιμάται ότι υπάρχουν πάνω από 800 ασθενείς.

Αν και στην Ελλάδα, η Μεσογειακή Αναιμία εμφανίζει περίπου διπλάσιο ποσοστό φορέων (8%), λόγω της ενημέρωσης και του εκτεταμένου προγράμματος προγεννητικού ελέγχου που έχει εφαρμοσθεί τα τελευταία 20 χρόνια, οι γεννήσεις ασθενών παιδιών δεν ξεπερνούν τις 5 κάθε χρόνο. 

 

Μεταξύ 1966 και 1996 η επιβίωση των ασθενών με ΚΙ αυξήθηκε από τα 10 στα 31 έτη. Με βάση τα σημερινά δεδομένα αναμένεται επιβίωση του 80% των ασθενών μέχρι τα 50 έτη, εκ των οποίων το 50% μπορεί να φτάσει μέχρι τα 60 έτη.

 

Μόλις το 1989 εντοπίσθηκε το γονίδιο στο 7ο χρωμόσωμα που σχετίζεται με την ΚΙ και βρέθηκε η πιο κοινή γονιδιακή ανωμαλία, που ονομάζεται Delta F508 (f508del) με ευρεία διακύμανση της επίπτωσης στους ευρωπαϊκούς πληθυσμούς. Στην Ελλάδα υπολογίζεται περίπου στο 52.3 %. Έκτοτε ανακαλύφθηκαν σχεδόν 2.000 τέτοιες μεταλλάξεις που προκαλούν ΚΙ.

 

Το συγκεκριμένο γονίδιο είναι υπεύθυνο για την παραγωγή μιας πρωτεΐνης (CFTR - Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator) που ελέγχει τη διέλευση του χλωρίου από τις μεμβράνες των επιθηλιακών κυττάρων διαφόρων οργάνων του σώματος, όπως των πνευμόνων, του παγκρέατος, των ιδρωτοποιών αδένων και του εντέρου. Η δυσλειτουργία του γονιδίου οδηγεί στην προβληματική παραγωγή ή λειτουργία της πρωτεΐνης, με αποτέλεσμα την παραγωγή από το επιθήλιο παχύρρευστης και κολλώδους βλέννης, που αποφράσσει τους πόρους των αδένων ή των αγωγών που υπάρχουν στα όργανα αυτά. 

 

Η μεγάλη ποικιλία των μεταλλάξεων δημιουργεί και αντίστοιχη ποικιλία στο χρόνο έναρξης και στην εμφάνιση των συμπτωμάτων (τυπικές και άτυπες μορφές της νόσου). 

 

 

Πρόκειται για γενετική διαταραχή (συνεπώς μη μεταδοτική) την οποία οι ασθενείς φέρουν από τη γέννηση έχοντας κληρονομήσει δύο παθολογικά γονίδια, ένα από κάθε γονέα. Τα άτομα που φέρουν ένα μόνο παθολογικό γονίδιο λέγονται φορείς και είναι απολύτως υγιή. Για να γεννηθεί ένα παιδί με ΚΙ πρέπει απαραίτητα και οι δύο γονείς του να είναι φορείς ή ασθενείς. Οι πιθανότητες εμφάνισης της νόσου για κάθε παιδί καθορίζονται από τον κανόνα του Mendel. 

 

 

Τα συμπτώματα και τα σημεία της νόσου ποικίλουν όσον αφορά την  εμφάνιση αλλά και τη βαρύτητα. Σε κάποια άτομα, τα συμπτώματα εκδηλώνονται στη νηπιακή ηλικία, ενώ σε άλλα στην εφηβεία ή την ενήλικη ζωή.

 

Η ΚΙ είναι πολυσυστηματική νόσος  προσβάλλοντας διάφορα όργανα του σώματος. Τα κυριότερα συμπτώματα αφορούν το αναπνευστικό και το πεπτικό σύστημα. 

Πολύ σημαντικές για την πρόγνωση των ασθενών θεωρούνται οι επιπλοκές του αναπνευστικού, έχοντας και το συντριπτικά μεγαλύτερο ποσοστό μεταξύ των αιτίων θνησιμότητας της νόσου.

 

• Επίμονος βήχας με απόχρεμψη
• Δύσοσμες λιπαρές διαρροϊκές κενώσεις
• Αλμυρός ιδρώτας
• Συριγμός («σφύριγμα»)
• Μειωμένη πρόσληψη βάρους
• Υπογονιμότητα στους άνδρες
• Δύσπνοια
• Σοβαρή δυσκοιλιότητα
• Σακχαρώδης διαβήτης
• Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις ιγμορείων και πνευμόνων
• Ειλεός από μηκώνιο (=απόφραξη εντέρου στα νεογνά)
• Καρδιακή ανεπάρκεια
• Ρινικοί πολύποδες
• Πρόπτωση ορθού
• Οστεοπόρωση 
• Παγκρεατική και ηπατική ανεπάρκεια

 

Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει οριστική θεραπεία της νόσου, παρά μόνο συμπτωματική αντιμετώπιση, που απαιτεί συνεργασία διαφόρων ειδικοτήτων σε εξειδικευμένο κέντρο. 

Κύριοι θεραπευτικοί στόχοι είναι:

 

1. Πρόληψη και αντιμετώπιση των λοιμώξεων του αναπνευστικού

2. Αποβολή της παχύρευστης βλέννας

3. Πρόληψη και αντιμετώπιση της απόφραξης του εντέρου

4. Επαρκής σίτιση

 

Ο ασθενής με ΚΙ χρειάζεται καθημερινά φυσικοθεραπεία αναπνευστικού, κατάλληλη άσκηση, πλήρη εμβολιαστική κάλυψη και σχολαστική τήρηση των κανόνων υγιεινής. Επίσης λαμβάνει κατά περίπτωση ή μόνιμα διάφορα φάρμακα σε εισπνεόμενη ή πόσιμη μορφή (αντιβιοτικά, αντιφλεγμονώδη, βλεννολυτικά, βρογχοδιασταλτικά, παγκρεατικά ένζυμα, βιταμίνες, συμπληρώματα διατροφής, ινσουλίνη). 

 

Κατά διαστήματα απαιτείται εισαγωγή στο νοσοκομείο για τη λήψη ενδοφλέβιας αγωγής. 

Ασθενείς με ΚΙ σε προχωρημένα στάδια ή με επιπλοκές μπορεί να χρειαστούν οξυγονοθεραπεία, σίτιση με ρινογαστρικό ή στοματογαστρικό σωλήνα, χειρουργική αντιμετώπιση της απόφραξης εντέρου, μεταμόσχευση πνευμόνων.

 

 

Δεδομένου ότι δεν υπάρχει αιτιολογική θεραπεία, αποτελεσματικότερος τρόπος αντιμετώπισής της ΚΙ είναι η πρόληψη μέσω της εφαρμογής προγεννητικού ελέγχου, με στόχο την αποφυγή γέννησης νέων πασχόντων. Δυστυχώς, το κόστος της εξέτασης δεν καλύπτεται στη χώρα μας από τα ασφαλιστικά ταμεία, με αποτέλεσμα λόγω κρίσης αλλά και της μειωμένης ευασθητοποίησης πολλά ζευγάρια να μην την επιλέγουν.

 

 

1. μέλη οικογενειών ασθενών με ΚΙ

2. στο άλλο μέλος ζευγαριού που ο ένας είναι φορέας της νόσου

3. σε άνδρες με στειρότητα λόγω έλλειψης σπερματικού πόρου

4. σε άτομα με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και χρόνια παγκρεατίτιδα αδιευκρίνιστης αιτιολογίας

5. σε προγεννητική διάγνωση υπερηχογενούς εντέρου κατά το 2ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης

Ωστόσο, ο ανιχνευτικός έλεγχος θα μπορούσε να επεκταθεί σε όσα ζευγάρια το επιθυμούν!

 

 

Η έγκαιρη διάγνωση είναι καθοριστικής σημασίας. Ο πιο απλός και γρήγορος τρόπος είναι το τεστ ιδρώτα με τη μέθοδο Gibson-Cooke, κατά το οποίο μετράται η συγκέντρωση ιόντων νατρίου ή/και χλωρίου στον ιδρώτα. Γίνονται συνήθως δύο συνεχόμενα τεστ για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Πρέπει να σημειωθεί ότι υπάρχουν σπάνιες μεταλλάξεις που δίνουν τιμές στην αρνητική ή οριακή περιοχή, αλλά ο ασθενής πάσχει από ΚΙ.

 

Σε πολλές χώρες (όχι στην Ελλάδα), έχει καθιερωθεί ο έλεγχος των νεογνών (newborn screening) μεταξύ 1ης και 5ης ημέρας ζωής με την ανάλυση σταγόνας αίματος και την ανίχνευση αυξημένης ποσότητας μιας ουσίας (IRT-Immunoreactive Trypsinogen). Εάν βρεθεί αυξημένη, η εξέταση επαναλαμβάνεται στις 2–8 εβδομάδες και επί επιμονής αυξημένων τιμών το βρέφος παραπέμπεται για δοκιμασία ιδρώτα. Με την εξέταση αυτή μπορεί να εντοπισθεί το 92% των παιδιών με ΚΙ. Τα οφέλη πιθανής καθιέρωσης screening στα νεογνά συνίστανται στην έγκαιρη έναρξη θεραπείας και στην αποτροπή γέννησης και 2ου πάσχοντος παιδιού.

 

Η οριστική διάγνωση, που συνήθως ακολουθεί το τεστ ιδρώτα, είναι ο εντοπισμός των μεταλλάξεων που φέρει ο ασθενής με έλεγχο DNA σε δείγμα αίματος. Δεδομένου ότι οι μεταλλάξεις που έχουν βρεθεί είναι πάνω από 2.000, υπάρχει ποικιλία στον αριθμό των μεταλλάξεων που ελέγχει το κάθε εργαστήριο και το ποσοστό εμφάνισης που αυτές καλύπτουν. 

 

 

Η πρόοδος στην κατανόηση και άρα στην αντιμετώπιση της νόσου υπήρξε ταχεία τα τελευταία 20 χρόνια, με αποτέλεσμα τη σημαντική αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης για τα μωρά που γεννιούνται τον 21ο αιώνα σε πάνω από 50 χρόνια. Αν και η νόσος απαιτεί καθημερινή φροντίδα, οι περισσότεροι πάσχοντες μπορούν να πηγαίνουν στο σχολείο και στη δουλειά και έχουν καλύτερη ποιότητα ζωής. Ελπίδα για το μέλλον προσφέρουν νεότερες θεραπείες που στοχεύουν στη μοριακή βλάβη, όπως είναι η ανασυνδυασμένη ανθρώπειος δεσοξυριβονουκλεάση (rhDNase) και η γονιδιακή θεραπεία και θεραπεία με την πρωτεΐνη CFTR.