Γράφει ο Παναγιώτης - Νεκτάριος Πεντάζος, Χειρουργός Ορθοπαιδικός - Τραυματιολόγος, Εξειδίκευση στην Οστεοπόρωση, Συνεργάτης Κλινικής ΡΕΑ

 

Ως οστεοπόρωση ορίζεται σήμερα, η πλέον συνήθης νοσολογική οντότητα των οστών, δηλαδή το σκελετικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από μείωση της οστικής αντοχής και αύξηση του κινδύνου κατάγματος. Η οστεοπόρωση διακρίνεται σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή. Η πρωτοπαθής οστεοπόρωση ταξινομείται στον τύπο I ή μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση, και στον τύπο II ή γεροντική οστεοπόρωση. Έχουν, επίσης, προσδιοριστεί και ορισμένες δευτερεύουσες αιτίες οστεοπόρωσης, όπως ενδοκρινολογικές διαταραχές, κακοήθη νοσήματα, διάφορα φαρμακευτικά σκευάσματα, διαταραχές του συνδετικού ιστού, γαστρεντερικές παθήσεις, χρόνια ηπατοπάθεια και νεφροπάθεια, μεταμόσχευση οργάνων και πάσης μορφής και φύσεως ακινητοποίηση.

 

Η παθοφυσιολογία της νόσου οφείλεται, είτε σε μεταβολές της ανακατασκευής και της δομής των οστών, ή σε μεταβολές παραγόντων που επηρεάζουν την μηχανική αντοχή των οστών.

Ειδικότερα κατά την ενήλικη ζωή, η μηχανική ακεραιότητα του σκελετού διατηρείται μέσω της ανακατασκευής των οστών, κατά την οποία το γηρασμένο οστούν αφαιρείται από τους οστεοκλάστες και στη συνέχεια αντικαθίσταται με νέο, που σχηματίζεται από τους οστεοβλάστες. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η απορρόφηση προηγείται πάντα της παραγωγής, ενώ υφίσταται ισοζύγιο στις ποσότητες απορροφούμενου και σχηματιζόμενου οστού.

Η ρύθμιση της ανακατασκευής του οστού είναι μια σύνθετη διεργασία και είναι αποτέλεσματης αλληλεπίδρασης των μηχανικών φορτίσεων που προκαλούνται από τη φυσική δραστηριότητα των ορμονών του οργανισμού, καθώς και των τοπικά παραγόμενων κυτοκινών και αυξητικών παραγόντων.

Η μηχανική αντοχή των οστών αποτελεί σημαντικό παράγοντα για τον κίνδυνο κατάγματος και καθορίζεται από την οστική μάζα, από τη γεωμετρία και την αρχιτεκτονική του οστού, από τη σύστασή του, καθώς και από το ισοζύγιο μεταξύ βλάβης εκ κοπώσεως και ανακατασκευής του οστού. Στις γεωμετρικές παραμέτρους που επηρεάζουν τη μηχανική αντοχή συγκαταλέγεται και το μέγεθος του οστού. Καθοριστικοί παράγοντες από πλευράς αρχιτεκτονικής είναι, ως προς το φλοιώδες οστούν, το πάχος και ως προς το σπογγώδες οστούν, η συνεκτικότητα και το μέγεθος των οστικών δοκίδων, το σχήμα και η ανισοτροπία.

 

Σε μακροσκοπικό επίπεδο το οστούν αποτελείται από δύο λειτουργικά δομικά συστατικά, από το φλοιώδες και το σπογγώδες οστούν. Το 80% του ανθρώπινου σκελετού αποτελείται από φλοιώδες οστούν, που εντοπίζεται στο εξωτερικό περίβλημα, κυρίως των άκρων και το υπόλοιπο 20% από σπογγώδες οστούν, που εντοπίζεται στις μεταφύσεις των μακρών οστών και στο σπονδυλικό σώμα. Η πορωτικότητα του φλοιώδους τμήματος του οστού κυμαίνεται από 5% έως 30%, ενώ του αντίστοιχου σπογγώδους τμήματος από 30% έως 90%. Ο ετήσιος ρυθμός ανακατασκευής του φλοιώδους οστού κυμαίνεται από 2% έως 3%, ενώ του σπογγώδους στο 25%. Από μηχανικής σκοπιάς, τόσο το φλοιώδες, όσο και το σπογγώδες οστούν μπορεί να θεωρηθούν ως το αυτό υλικό, έχοντα όμως διαφορετική πυκνότητα. Η συνύπαρξη αυτών των δυο συστατικών αυξάνει σημαντικά την οστική αντοχή και οφείλεται κύρια στην διαφορετική μηχανική τους συμπεριφορά. Είναι χαρακτηριστικό ότι το σπογγώδες οστούν παρουσιάζει μικρότερου βαθμού αντοχή, συγκριτικά με το φλοιώδες, έχει όμως, τη δυνατότητα να υφίσταται μεγαλύτερη παραμόρφωση, πριν φτάσει στο κρίσιμο σημείο της μηχανικής αστοχίας.

Σε μικροσκοπικό επίπεδο, ο οστίτης ιστός αποτελείται από κρυστάλλους υδροξυαπατίτη (65% κυρίως από φωσφορικό ασβέστιο), από νερό (25%) και από κολλαγόνο (10%). Οι ίνες του κολλαγόνου διασταυρώνονται υπό γωνία (45⁰ έως 90⁰), αυξάνοντας με τον τρόπο αυτό την ανισοτροπία του οστού, ενώ οι κρύσταλλοι συνδέονται μεταξύ τους, αυξάνοντας έτσι τη συνολική αντοχή του οστού. Οι ίνες του κολλαγόνου συνεισφέρουν στην αντοχή του οστού στον ελκυσμό, ενώ οι κρύσταλλοι υδροξυαπατίτη περισσότερο στην αντοχή στη συμπίεση. Η πραγματικότητα είναι ότι το οστούν είναι σκληρό, λόγω της παρουσίας των κρυστάλλων υδροξυαπατίτη και ανθεκτικό λόγω των ινών του κολλαγόνου.

Αξίζει να σημειωθεί ότι κατά την περίοδο της σκελετικής ανάπτυξης, τα οστά μεταβάλλουν τη γεωμετρία τους, προσαρμοζόμενα έτσι σε νέες ανάγκες (πχ. στην αύξηση του σώματος, στη μεταβολή του όγκου του μυϊκού ιστού κλπ). Έτσι, σημειώνεται μια ταχεία γραμμική και περιοστική αύξηση του σκελετού, η οποία φτάνει στο μέγιστο σε ηλικία 15 έως 20 ετών. Στη συνέχεια, η οστική μάζα εξακολουθεί να αυξάνει κυρίως με τη λειτουργία του περιοστέου, ενώ η κορυφαία οστική μάζα επιτυγχάνεται, πιθανώς, κατά την τρίτη δεκαετία της ζωής. Είναι μεγαλύτερη στους Άνδρες, απ’ ό,τι στις Γυναίκες και παρουσιάζει μεγάλες ατομικές και γεωγραφικές διακυμάνσεις.

 

Ο κίνδυνος οστεοπόρωσης εξαρτάται, τόσο από την τιμή της κορυφαίας οστικής μάζας που επιτεύχθηκε κατά τα πρώτα έτη της ενηλικίωσης, όσο και από τον ρυθμό απώλειας οστού, αργότερα, κατά την διάρκεια της ενήλικης ζωής. Δεν είναι γνωστό σε ποιά ηλικία ακριβώς αρχίζει η απώλεια οστού, πιστεύεται όμως, ότι η έναρξη πρέπει να τοποθετείται στο τεσσαρακοστό έτος της ζωής, τόσο στους Άνδρες, όσο και στις Γυναίκες. Η κορυφαία οστική μάζα καθορίζεται από γενετικούς παράγοντες, οι οποίοι μάλιστα, ασκούν επίδραση στην απώλεια οστού σε σχέση με την ηλικία. Το οικογενειακό ιστορικό αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη οστεοπόρωσης, αποδεικνύοντας έτσι τον ρόλο των γενετικών παραγόντων στην παθογένεια της νόσου.

Ορισμένες συνήθειες της διατροφής, όπως η πρόσληψη ασβεστίου, βιταμίνης D, πρωτεϊνών και άλατος μπορεί να επηρεάσουν την κορυφαία οστική μάζα.

Η άσκηση έχει επίσης σημαντική επίδραση στην ανάπτυξη και στην αρχιτεκτονική των οστών κατά την παιδική ηλικία και υπάρχουν ενδείξεις ότι τα υψηλότερα επίπεδα άσκησης με βάρη στην παιδική αλλά και στην εφηβική ηλικία, συνδέονται με μεγαλύτερη οστική μάζα.

Η ανεπάρκεια οιστρογόνων αυξάνει τον ρυθμό οστικής απώλειας. Στις Γυναίκες, κατά την περίοδο της εμμηνόπαυσης, η ταχύτητα οστικής απώλειας αυξάνει στο 2% ετησίως. Στις Γυναίκες με πρόωρη εμμηνόπαυση (πριν το τεσσαρακοστό έτος της ζωής), η απώλεια οστού από τη σπονδυλική στήλη, είναι μεγαλύτερη, απ’ ότι σε άλλα σημεία. Γενικά εκτιμάται ότι, όσον αφορά στις Γυναίκες, καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής τους χάνεται το 35% του φλοιώδους και το 50% του σπογγώδους οστού του σκελετού, αντίστοιχα.

 

Η μείωση της σωματικής δραστηριότητας με την ηλικία, είναι ένας άλλος πιθανός παράγοντας που συμβάλλει στην απώλεια οστού, τόσο στους Άνδρες, όσο και στις Γυναίκες. Παράγοντες όπως η ανεπάρκεια της βιταμίνης D, και η ανεπάρκεια ασβεστίου λόγω ελαττωμένης εντερικής απορρόφησης και αυξημένης νεφρικής αποβολής, είναι συνήθεις σε ηλικιωμένους πληθυσμούς και μπορεί να συμβάλλουν με τη σειρά τους, στην απώλεια οστού λόγω ηλικίας.

Ο οστίτης ιστός έχει ως πρωταρχική βιολογική σκοπιμότητα τη στήριξη και την κίνηση, να εξυπηρετήσει αυτή τη βιολογική του σκοπιμότητα, υπακούει σε μηχανικά ερεθίσματα. Αντιλαμβάνεται, ερμηνεύει και μεταφράζει μηχανικά ερεθίσματα, αξιολογώντας τα εκάστοτε δεδομένα και ρυθμίζει, αναλόγως τη δραστηριότητά του, με στόχο την επίτευξη της μέγιστης απαιτούμενης αντοχής. Αν ο οστίτης ιστός αποτύχει στην ανάπτυξη της απαιτούμενης αντοχής, θα ακολουθήσουν αναπόφευκτα τα οστικά κατάγματα.

Το κάταγμα αποτελεί τη μοναδική κλινική εκδήλωση της οστεοπόρωσης και σημειώνεται σε σχετικά προχωρημένα στάδια της νόσου, όταν έχει ήδη χαθεί σημαντική ποσότητα οστίτη ιστού. Η ανάπτυξη τεχνικών (όπως η μέθοδος DXA) που καθιστούν δυνατή την εκτίμηση της οστικής πυκνότητας και της οστικής μάζας, οδήγησε σε σημαντικές προόδους στη διάγνωση της νόσου, παρέχοντας τα μέσα για την ανίχνευσή της, πριν σημειωθεί κάταγμα, αλλά και για την ανίχνευση των πληθυσμιακών ομάδων που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο να υποστούν οστεοπορωτικό κάταγμα και απαιτούν λήψη άμεσων θεραπευτικών αποφάσεων.

 

Σήμερα, το οστεοπορωτικό κάταγμα θεωρείται παγκοσμίως η δεύτερη αιτία σωματικής ανικανότητας και θνητότητας. Κάθε 30 δευτερόλεπτα, ένα οστεοπορωτικό κάταγμα συμβαίνει σε κάτοικο της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Το 41% των Γυναικών, ηλικίας άνω των 50 ετών πάσχει από οστεοπενία, ενώ το 15% των Γυναικών ηλικίας 50 έως 59 ετών πάσχει από οστεοπόρωση. Μετά την ηλικία των 50 ετών, μια στις τρείς Γυναίκες και ένας στους πέντε Άνδρες θα υποστούν ένα οστεοπορωτικό κάταγμα στη διάρκεια της υπόλοιπης ζωή τους. Για τις Γυναίκες ο κίνδυνος της οστεοπόρωσης είναι υψηλότερος απ’ ότι ο κίνδυνος για καρκίνο μαστού, ωοθηκών και μήτρας μαζί. Αντίστοιχα, ο κίνδυνος της οστεοπόρωσης για τους Άνδρες είναι υψηλότερος απ’ ότι ο κίνδυνος για καρκίνο προστάτη.

Το οικονομικό κόστος για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης, για την Ευρωπαϊκή Ένωση των 27 κρατών, βρίσκεται σε δυσθεώρητα ύψη, φθάνοντας τα 37 δισεκατομμύρια ευρώ το χρόνο και βαίνει προοπτικά αυξανόμενο. Σύμφωνα με το Διεθνές Ίδρυμα Οστεοπόρωσης (International Osteoporosis Foundation/IOF) και την Ευρωπαϊκή Ομοσπονδία Συλλόγων Φαρμακοβιομηχανιών (European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations/EFPIA), προβλέπεται ότι το οικονομικό κόστος θα αυξηθεί κατά 25% μέχρι το 2025, καθώς, μέχρι τότε, ο γυναικείος και ανδρικός πληθυσμός, που θα είναι άνω των 50 ετών, θα έχει αυξηθεί κατά 22% και 17%, αντιστοίχως.

Υπολογίζεται ότι 22 εκατομμύρια Γυναικών και 5,6 εκατομμύρια Ανδρών πάσχουν από οστεοπόρωση στην Ευρωπαϊκή Ένωση. Εκτιμάται ότι περίπου 3,5 εκατομμύρια νέα οστεοπορωτικά κατάγματα συμβαίνουν ετησίως (ή 390 την ώρα) και προβλέπεται ότι θα φτάσουν μέχρι το 2025, τα 4 έως 5 εκατομμύρια ετησίως.

Με γνώμονα το γεγονός ότι οι πληθυσμοί των κρατών που αποτελούν την Ευρωπαϊκή Ένωση, γερνάνε ταχύτατα λόγω του δημογραφικού προβλήματος, ο συνεχώς αυξανόμενος αριθμός οστεοπορωτικών καταγμάτων, θα έχει ως αποτέλεσμα το διαρκώς επιδεινούμενο οικονομικό, κοινωνικό και ανθρώπινο κόστος.