Γράφει η Μαρίτσα Βασιλική-Αρετή, Μαιευτήρας-Γυναικολόγος, Τμήμα Εμβρυομητρικής Ιατρικής και Υπερήχων Κλινικής ΡΕΑ

 

Η προεκλαμψία είναι μία σοβαρή διαταραχή που μπορεί να εμφανιστεί κατά τη διάρκεια της κύησης (συνήθως μετά την 20^η εβδομάδα της κύησης) ή/και της λοχείας (4-6 εβδομάδες μετά τον τοκετό), σε ποσοστό περίπου 4-5% των εγκύων γυναικών. Ευτυχώς, στις περισσότερες περιπτώσεις είναι ήπιας βαρύτητας ή όψιμης έναρξης (προς το τέλος της κύησης). Βέβαια χρήζει έγκαιρης διάγνωσης και προσεκτικής αντιμετώπισης, καθώς μπορεί να έχει σοβαρότατες επιπτώσεις τόσο στην έγκυο όσο και στο έμβρυο.

Ως προεκλαμψία ορίζεται η υπέρταση κατά την κύηση (συστολική αρτηριακή πίεση >140mmHg και διαστολική >90mmHg), μαζί με λευκωματουρία (>300mg λευκώματος σε συλλογή ούρων 24ώρου ή >30mg/mmol σε τυχαίο δείγμα ούρων ή >1 σταυροί σε stick ούρων) ή σε συνδυασμό με μειωμένο αριθμό αιμοπεταλίων (<100.000/μL), διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας (κρεατινίνη ορού >1,1mg/dL) ή της ηπατικής λειτουργίας (επίπεδα τρανσαμινασών διπλάσια από το ανώτερο φυσιολογικό όριο του εργαστηρίου), πνευμονικό οίδημα και συμπτώματα εγκεφαλικής βλάβης ή οπτικές διαταραχές (κεφαλαλγία, θολή όραση), με ή χωρίς παθολογικά οιδήματα. Το οίδημα χεριών και προσώπου δεν θεωρείται κριτήριο προεκλαμψίας με βάση τα νέα κριτήρια.

Τη βαριά προεκλαμψία μπορεί να ακολουθήσει η εκλαμψία που εκδηλώνεται με γενικευμένους σπασμούς των μυών του προσώπου και των χεριών, μέχρι ακαμψία και κυάνωση (τονικός – κλονικός σπασμός).

Αιτιολογία: θεωρείται νόσος του πλακούντα, χωρίς ακόμη να γνωρίζουμε την ακριβή αιτιολογία της.

Στις πιθανές αιτίες περιλαμβάνονται:

• Ανώμαλη εμφύτευση του πλακούντα
• Πτωχή διατροφή ή πλούσια σε κορεσμένα λιπαρά
• Γονιδιακοί παράγοντες
• Βλάβη των ενδοθηλιακών κυττάρων των αγγείων

 

Παράγοντες κινδύνου:

• Iστορικό προεκλαμψίας σε προηγούμενη κύηση ή σε συγγενή πρώτου βαθμού
• Τόκος: εμφανίζεται συχνότερα σε πρωτοτόκες γυναίκες
• Παχυσαρκία
• Σακχαρώδης διαβήτης της κύησης
• Πολύδυμη κύηση ή εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF)
• Προϋπάρχουσα υπέρταση ή άλλα υποκείμενα νοσήματα (χρόνια νεφροπάθεια, συστηματικός ερυθυματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα, κ.α.)
• Ηλικία μητέρας: >40 ή <18 ετών
• Αφρο-αμερικανική φυλή

Αλλαγή του τρόπου ζωής πριν την εγκυμοσύνη, θα μπορούσε να μειώσει τον κίνδυνο προεκλαμψίας (απώλεια βάρους σε υπέρβαρες γυναίκες, διακοπή καπνίσματος, άσκηση, ρύθμιση προϋπάρχουσας υπέρτασης ή διαβήτη).

 

Πρόβλεψη και πρόληψη προεκλαμψίας: διάφοροι βιοχημικοί δείκτες έχουν προταθεί για την έγκαιρη ανίχνευση, ενώ αν στηριχθούμε μόνο στους παράγοντες κινδύνου, μπορούμε να εντοπίσουμε μόνο το 30% των κυήσεων που θα εμφανίσουν προεκλαμψία.

Επικρατέστερη μέθοδος για την ανάδειξη των εγκύων υψηλού κινδύνου είναι πλέον ο πληθυσμιακός έλεγχος (screening) στο 1^ο τρίμηνο της κύησης, μέσω ενός αλγόριθμου που περιλαμβάνει συνδυασμό των παρακάτω παραμέτρων:

• Ατομικό και οικογενειακό ιστορικό της γυναίκας (συμπεριλαμβανομένων της εθνικότητας και του ΔΜΣ: δείκτης μάζας σώματος)
• Μέτρηση της αντίστασης ροής στις μητριαίες αρτηρίες (PI) μεταξύ 11+0 έως 13+6 εβδομάδες της κύησης
• Μέτρηση της μέσης αρτηριακής πίεσης (ΜΑΠ)
• Μέτρηση των πλακουντιακών ορμονών PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A) και PLGF (placenta growth factor)

Με αυτό τον τρόπο μπορεί να ανιχνευθεί το 90% των περιπτώσεων της προεκλαμψίας πριν τις 34 εβδομάδες και το 45% των περιπτώσεων της προεκλαμψίας που εμφανίζονται αργότερα (μετά τις 34 εβδομάδες).

Η προληπτική χορήγηση χαμηλής δόσης ασπιρίνης (150mg/ημέρα) έως και τις 36 εβδομάδες της κύησης, στις έγκυες υψηλού κινδύνου, αποτελεί τη μοναδική φαρμακευτική παρέμβαση η οποία έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να ελαττώσει τον κίνδυνο εμφάνισης προεκλαμψίας (μείωση επίπτωσης >80% πριν τις 34 και >60% πριν τις 37 εβδομάδες της κύησης).

Η προφυλακτική χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους έχει θέση μόνο σε γυναίκες με γνωστή θρομβοφιλία ή με ιστορικό σοβαρής ή/και πρώιμης προεκλαμψίας σε προηγούμενη κύηση.

Διάγνωση: μία μέτρηση υψηλής αρτηριακής πίεσης (>140/90mmHg) σε εξέταση ρουτίνας, θέτει την υπόνοια ύπαρξης προεκλαμψίας. Απαιτείται δεύτερη μέτρηση μετά από 4-6 ώρες -σε ηρεμία- και εξέταση ούρων, όπου η ανεύρεση λευκώματος επιβεβαιώνει τη διάγνωση.

Επί ύπαρξης ή όχι λευκωματουρίας, οι έγκυες πρέπει στη συνέχεια να υποβάλλονται σε μία σειρά εργαστηριακών εξετάσεων:

• Γενική αίματος
• Έλεγχος ηπατικής λειτουργίας (SGOT - SGPT)
• Έλεγχος νεφρικής λειτουργίας (ουρία - κρεατινίνη)
• Έλεγχος του ουρικού οξέος
• Έλεγχος πηκτικότητας αίματος
• Συλλογή ούρων 24ώρου για προσδιορισμό λευκώματος

Συνύπαρξη πνευμονικού οιδήματος ή νευρολογικών διαταραχών (κεφαλαλγία, διαταραχές όρασης) επιβεβαιώνει επίσης τη διάγνωση.

 

Παρακολούθηση του εμβρύου: παράλληλα πρέπει να ελέγχεται η κατάσταση του εμβρύου με συχνότητα που καθορίζεται από τη βαρύτητα της νόσου της εγκύου.

Οι μέθοδοι εκτίμησης της εμβρυϊκής κατάστασης είναι:

• Η υπερηχογραφική εξέταση για εκτίμηση της ανάπτυξης του εμβρύου, της ποσότητας του αμνιακού υγρού, της μητροπλακουντιακής και εμβρυϊκής κυκλοφορίας (Doppler μητριαίων, ομφαλικών, μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας και φλεβώδους πόρου)
• Η καταγραφή του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού με τη χρήση της καρδιοτοκογραφικής δοκιμασίας ηρεμίας (NST: non stress test). Πρόκειται για απλή, μη επεμβατική μέθοδο, που δείχνει πως αντιδρά η καρδιά του εμβρύου μέσα στη μήτρα. Διαρκεί συνήθως 20-40 λεπτά, αναλόγως πότε πληρούνται τα κριτήρια για να χαρακτηριστεί καθησυχαστικό (διαφορετικά μπορεί να είναι μη καθησυχαστικό ή παθολογικό)
• Το βιοφυσικό προφίλ που αποτελεί συνδυασμό της καρδιοτοκογραφικής δοκιμασίας ηρεμίας (NST) με υπερηχογραφικoύς εμβρυϊκούς δείκτες (κινήσεις, μυϊκός τόνος, αναπνοές, ποσότητα του αμνιακού υγρού)
• Αξιολόγηση των κινήσεων του εμβρύου από την ίδια την έγκυο (>10 κινήσεις σε περίοδο 2 ωρών μετά τις 28 εβδομάδες κύησης)

 

Αντιμετώπιση: οριστική θεραπεία της προεκλαμψίας είναι ο τοκετός. Με τη γέννηση του νεογνού και την έξοδο του πλακούντα αποτρέπεται η περαιτέρω επιδείνωση και οι κίνδυνοι για τη μητέρα και το έμβρυο. Ο χρόνος τοκετού εξαρτάται από την ηλικία της κύησης, τη βαρύτητα της νόσου και την κατάσταση της μητέρας ή/και του εμβρύου.

Η σοβαρή προεκλαμψία θεωρείται απόλυτη ένδειξη τοκετού, ανεξάρτητα από την ηλικία της κύησης, λόγω του υψηλού κινδύνου μητρικής νοσηρότητας και θνητότητας.

Σε ενδιάμεσης ή ήπιας βαρύτητας περιπτώσεις μπορεί να γίνει παράταση της κύησης υπό στενή παρακολούθηση σε κέντρο με εξειδικευμένους ιατρούς στην Εμβρυομητρική Ιατρική, Νεογνολόγους, Νεφρολόγους και Εντατικολόγους . 

Οι γυναίκες με προεκλαμψία, ρυθμίζονται μέσω:

• Αντιϋπερτασικών φαρμάκων για την υψηλή πίεση
• Ενδεχόμενη χορήγηση θειϊκού μαγνησίου (MgSΟ4) για προφύλαξη της μητέρας από σπασμούς κατά τον τοκετό ή τη λοχεία αλλά και για τη νευροπροφύλαξη του εμβρύου
• Χορήγηση σχήματος κορτικοστεροειδών που βοηθούν την ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου ειδικά σε κυήσεις <34-36 εβδομάδων
• Μετάγγιση αιμοπεταλίων σε περιπτώσεις σοβαρής θρομβοπενίας (μειωμένος αριθμός αιμοπεταλίων)
• Γενικές οδηγίες που αφορούν: τον περιορισμό της κατανάλωσης αλατιού, ενυδάτωση, παρακολούθηση της διούρησης και ανάπαυση

 

Επιπλοκές:

• Ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου (IUGR) λόγω κακής αιμάτωσης του πλακούντα και κατά συνεπεια του εμβρύου, που μπορεί να οδηγήσει σε πρόωρο τοκετό, χαμηλό βάρος γέννησης ή σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας του νεογνου
• Ανεξέλεγκτη αύξηση της αρτηριακής πίεσης (>180mmΗg), που μπορεί να οδηγήσει σε εγκεφαλική αιμορραγία στην έγκυο
• Αποκόλληση πλακούντα (απειλητική κατάσταση για τη μητέρα και το έμβρυο)
• Ρήξη ήπατος
• Σύνδρομο HELLP (χαμηλά αιμοπετάλια, αυξημένα ηπατικά ένζυμα, παρουσία αιμόλυσης)
• Εκλαμψία (παρουσία γενικευμένων σπασμών σε γυναίκες με σοβαρή προεκλαμψία)

Συμπερασματικά, η προεκλαμψία είναι μία δυνητικά πολύ σοβαρή νόσος για τη μητέρα και το έμβρυο. Με έγκαιρη διάγνωση, μέσω της αναγνώρισης πιθανών ανησυχητικών σημείων από την έγκυο {έντονες και επίμονες κεφαλαλγίες, διαταραχές της όρασης, οιδήματα και απότομη αύξηση βάρους, ναυτία και εμετοί, κοιλιακό άλγος (συνήθως στο στομάχι και κάτω από τις δεξιές πλευρές), μειωμένη διούρηση, δυσκολία στην αναπνοή} και τη στενή παρακολούθηση από  το μαιευτήρα της, μπορεί να επιτευχθεί η καλύτερη φροντίδα για την έγκυο και το καλύτερο δυνατό περιγεννητικό αποτέλεσμα.