Γράφει ο Ελευθέριος Δ. Σπάρταλης, MD, MSc, PhD, FACS, Χειρουργός Ενδοκρινών Αδένων, Διευθυντής Κέντρου Θυρεοειδούς Αθηνών, Χειρουργός Τμήματος Χειρουργικής Θυρεοειδούς και Παραθυρεοειδών Κλινικής ΡΕΑ

 

Οι παραθυρεοειδείς είναι πολύ μικροί αδένες που βρίσκονται στο λαιμό μας ακριβώς πίσω από το θυρεοειδή αδένα. Οι περισσότεροι άνθρωποι έχουν τέσσερις παραθυρεοειδείς, οι οποίοι είναι τοποθετημένοι ανά δύο πίσω από κάθε λοβό του θυρεοειδούς αδένα, ενώ συχνά υπάρχουν τόσο έκτοποι όσο και υπεράριθμοι. Δε σχετίζονται με τη λειτουργία του θυρεοειδή και ονομάζονται έτσι απλά επειδή βρίσκονται πολύ κοντά του.

 

Ποια είναι η λειτουργία των παραθυρεοειδών αδένων;

 

Οι παραθυρεοειδείς αδένες ρυθμίζουν το επίπεδο του ασβέστιουστο αίμαπαράγοντας μια ορμόνη που ονομάζεται παραθορμόνη (PTH).Το ασβέστιο είναι αναγκαίο για τη σωστή λειτουργία των μυών και των νεύρων και είναι απαραίτητο δομικό στοιχείο των δοντιών και των οστών. Η παραθορμόνη φροντίζει ώστε το επίπεδο ασβεστίου στο αίμα να παραμένει εντός ενός φυσιολογικού εύρους τιμών. Ελέγχει την απέκκριση ασβεστίου μέσω των νεφρών, προάγει την απορρόφηση ασβεστίου στο έντερο και μπορεί να αντλεί ασβέστιο από τα οστά εάν είναι απαραίτητο.

 

Τι προβλήματα εμφανίζονται στους παραθυρεοειδείς αδένες;

 

Η συχνότερη πάθηση των παραθυρεοειδών αδένων είναι ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός. Πρόκειται για την κατάσταση αυτόνομης (χωρίς άλλη αιτία) υπέρμετρης παραγωγής παραθορμόνης, που προκαλείται από την υπερλειτουργία ενός ή περισσοτέρων παραθυρεοειδών αδένων. Στους περισσότερους ασθενείς μόνο ένας από τους τέσσερις παραθυρεοειδείς αδένες πάσχει (μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδούς).Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός εμφανίζεται κάποιες φορές στο πλαίσιο οικογενών συνδρόμων ενδοκρινικής νεοπλασίας, δηλαδή μπορεί να είναι και κληρονομικός.

 

Ποια είναι τα συμπτώματα του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού;

 

Είναι εντυπωσιακό πως αυτοί οι τόσο μικροί αδένες μπορούν να προκαλέσουν τόση ποικιλία συμπτωμάτων. Τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα υπερπαραθυρεοειδισμού είναι χρόνια κόπωση, πόνοι στο σώμα, δυσκολία στον ύπνο, πόνος στα οστά, απώλεια μνήμης, κακή συγκέντρωση, κεφαλαλγία και διαταραχές της διάθεσης. Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, συχνά προκαλεί βαριές επιπλοκές όπως οστεοπόρωση, πέτρες στα νεφρά, υπέρταση, καρδιακές αρρυθμίες και νεφρική ανεπάρκεια.

 

Πώς τίθεται η διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού;

 

Η διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι βιοχημική, τίθεται δηλαδή μέσω εξετάσεων αίματος. Αρχικά απαιτείται η μέτρηση του ασβεστίου και της παραθορμόνης. Στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, και οι δύο τιμές (ασβέστιο και παραθορμόνη) είναι αυξημένες, γιατί  ένας οι περισσότεροι παραθυρεοειδείς αδένες συνεχίζουν και παράγουν παραθορμόνη αυτόνομα, παρά το υψηλό ασβέστιο. Συμπληρωματικές εξετάσεις που μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού περιλαμβάνουν το επίπεδο φωσφόρου στο αίμα, το επίπεδο βιταμίνης D, τα επίπεδα ασβεστίου στα ούρα 24ώρου και το επίπεδο κρεατινίνης στο αίμα.

 

Απεικονιστικές εξετάσεις, όπως το υπερηχογράφημα και το σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών (SestaMIBI) πρέπει να πραγματοποιούνται στη συνέχεια, αφού τεθεί σαφώς η διάγνωση μέσω των εργαστηριακών εξετάσεων. Χρησιμεύουν για τον εντοπισμό του ή των παραθυρεοειδών αδένων που υπερλειτουργούν, στo πλαίσιo του σχεδιασμού της χειρουργικής επέμβασης.

 

Ποια είναι κατάλληλη θεραπεία;

 

Η χειρουργική επέμβαση (παραθυρεοειδεκτομή) είναι η μόνη οριστική θεραπεία για τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Βάσει των πρόσφατων κατευθυντήριων οδηγιών η χειρουργική αντιμετώπιση έχει απόλυτη ένδειξη σε ασθενείς:

• κάτω των 50 ετών
• με ασβέστιο στον ορό >1,0 mg/dL (0,25 mmol/L) από το ανώτερο φυσιολογικό όριο
• με νεφρολιθίαση (πέτρες στα νεφρά)
• με οστεοπόρωση ή οστεοπενία
• με πολύ υψηλό ασβέστιο στα ούρα
• με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία λόγω της νόσου

Πολλοί ασθενείς τρομάζουν με την ιδέα της χειρουργικής επέμβασης. Παρόλα αυτά η παραθυρεοειδεκτομή είναι μια γρήγορη επέμβαση, με θεαματικά αποτελέσματα. Είναι αξιοσημείωτο ότι πολλοί ασθενείς με υπερπαραθυρεοειδισμό γίνονται εντυπωσιακά καλύτερα μετά από την αφαίρεση του πάσχοντος παραθυρεοειδούς. Θεραπεύονται από πολλά άτυπα συμπτώματα που δεν συνειδητοποιούσαν πριν ότι είχαν και σχετίζονταν με περίσσεια παραθορμόνης και υψηλό ασβέστιο στο αίμα, όπως αδυναμία, κόπωση, μυοσκελετικά άλγη και κακή συγκέντρωση.

 

Ποια είναι ή πλέον σύγχρονη χειρουργική τεχνική;          

 

Η σύγχρονη παραθυρεοειδεκτομή στηρίζεται στις αρχές της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής. Η είσοδος επιτυγχάνεται με μία πολύ μικρή ωπή (μικρότερη από αυτήν της θυρεοειδεκτομής) επί φυσιολογικής πτυχής (ρυτίδας) του δέρματος στο λαιμό. Με τον τρόπο αυτό η τομή είναι πάντα ίσια, εφόσον πραγματοποιείται επί της φυσιολογικής πτυχής, και με την πάροδο του χρόνου εξαφανίζεται τελείως εντός τις ρυτίδας χωρίς να αφήνει ορατό σημάδι.

Η παραθυρεοειδεκτομή είναι η επέμβαση αφαίρεσης ενός ή περισσότερων παραθυρεοειδών αδένων, σε ασθενείς με πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Στις περισσότερες περιπτώσεις, γνωρίζουμε ποιος παραθυρεοειδής από τους 4 πάσχει, και έτσι εκτελούμε εστιασμένη παραθυρεοειδεκτομή (αφαίρεση μόνο του αδενώματος ή του υπερπλαστικού παραθυρεοειδούς).Σε αντίθετη περίπτωση, όταν υπάρχει ένδειξη υπερπλασίας όλων των παραθυρεοειδών αδένων, τότε πρέπει να αφαιρεθούν περισσότεροι του ενός, και πραγματοποιούμε αμφοτερόπλευρη διερεύνηση.

 

Για να επιβεβαιωθεί ότι ο πάσχων παραθυρεοειδικός ιστός έχει πλήρως αφαιρεθεί, και να αποφευχθεί η διερεύνηση των υπολοίπων παραθυρεοειδών αδένων, πραγματοποιείται,από την ομάδα μας στην Κλινική ΡΕΑ, τόσο διεγχειρητική μέτρηση της παραθορμόνης όσο και ταχεία βιοψία του χειρουργικού παρασκευάσματος.

 

Η εξέλιξη των μικροχειρουργικών τεχνικών και η χρήση ειδικών φακών μας επιτρέπουν να αφαιρούμε το αδένωμα, έχοντας το χειρουργικό μας πεδίο σε μεγέθυνση ώστε να διακρίνουμε και να προφυλάσσουμε όλες τις ευαίσθητες δομές που τον περιβάλλουν. Επιπλέον, η αναγνώριση και διαφύλαξη των άνω και των κάτω (παλίνδρομων) λαρυγγικών νεύρων επιτυγχάνεται με τη χρήση ειδικού νευροδιεγέρτη. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης χρησιμοποιούνται επίσης εργαλεία τελευταίας τεχνολογίας όπως το ειδικό ψαλίδι υπερήχων και η διπολική διαθερμία. Έτσι η επέμβαση γίνεται αναίμακτα και με σεβασμό στους γύρω ιστούς. Με τον τρόπο αυτό μειώνεται κατακόρυφα η πιθανότητα εμφάνισης οιδήματος στην περιοχή του λαιμού μετά το χειρουργείο.

 

Μία επέμβαση δεν μπορεί να είναι άριστη εάν δε μεριμνήσουμε και για το θέμα της επούλωσης. Το χειρουργείο ολοκληρώνεται με νεαροποίηση και πλαστική αποκατάσταση της συνέχειας του δέρματος, χωρίς να είναι πλέον αναγκαία η χρήση σωλήνα παροχέτευσης. Εφαρμόζεται ενδοδερμική σύγκλειση του δέρματος με απορροφήσιμες ίνες. Δεν υπάρχουν πια τα παραδοσιακά ράμματα. Και φυσικά δε χρειάζεται μετά από μέρες να αφαιρεθούν ή να κοπούν όπως γινόταν παλιά. Η χειρουργική μας ομάδα έχει αναπτύξει ιδιαίτερα αυτή την τεχνική, ενώ προτείνει επιπλέον ειδικά καλλυντικά σκευάσματα, που επιταχύνουν την ανάπλαση των κυττάρων και χαρίζουν όμορφο και χωρίς ουλές δέρμα.

 

Ο λαιμός μπορεί να βραχεί συνήθως μετά από την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα. Η εφαρμογή δε των καλλυντικών κρεμών πραγματοποιείται την επομένη του εξιτηρίου από τον ίδιο το χειρουργό οπόταν και λύνονται όποιες απορίες μπορεί να υπάρχουν σχετικά με την περιποίηση του δέρματος της περιοχής για αυτές τις πρώτες ημέρες μετά την επέμβαση.

 

Η χειρουργική των παραθυρεοειδών αδένων όπως και του θυρεοειδούς είναι ιδιαίτερα απαιτητική και γι’ αυτό πρέπει να πραγματοποιείται από εξειδικευμένο χειρουργό που να έχει εκπαιδευτεί σε κέντρα αναφοράς του εξωτερικού και που πραγματοποιεί σε ετήσια βάση μεγάλο αριθμό αποκλειστικά τέτοιων επεμβάσεων.

 

Η καλή γνώση της ανατομικής του τραχήλου και η πραγματοποίηση σε ετήσια βάση μεγάλου αριθμού παραθυρεοειδεκτομών και θυρεοειδεκτομών, σε συνδυασμό με την εμπειρία και την εξειδίκευση στο αντικείμενο, αλλά και τον άρτιο τεχνολογικό εξοπλισμό, παρέχουν τα εχέγγυα για μια επιτυχημένη, αισθητικά άρτια και ασφαλή χειρουργική επέμβαση.