Γράφει ο Φωτεινόπουλος Παναγιώτης, Μαιευτήρας Γυναικολόγος, Εξειδίκευση στην Εμβρυομητρική Ιατρική, Συνεργάτης Τμήματος Εμβρυομητρικής Κλινικής ΡΕΑ

 

Ως Υπολειπόμενη Εμβρυϊκή Ανάπτυξη (FGR, Fetal Growth Restriction) ορίζεται η παθολογική αναστολή της εμβρυϊκής ανάπτυξης με αποτέλεσμα το έμβρυο να αδυνατεί να εκπληρώσει το αναπτυξιακό του δυναμικό. Εμφανίζεται στο 10 - 15% των κυήσεων. Συνιστά ένα παγκόσμιο πρόβλημα υγείας που σχετίζεται με  σημαντικά αυξημένη περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα λόγω προεκλαμψίας, υψηλότερου ποσοστού διενέργειας Καισαρικών Τομών, προωρότητας και υψηλότερου ποσοστού ενδομήτριων θανάτων. Παράλληλα, σχετίζεται με επιγενετικές αλλαγές τύπου «λιτού φαινοτύπου» και την εμφάνιση μεταξύ άλλων, αρτηριακής υπέρτασης, διαβήτη και μεταβολικού συνδρόμου στη μέση ηλικία που επιβεβαιώνει την υπόθεση του Barker.

Ο όρος FGR έχει βιβλιογραφικά αντικαταστήσει τα τελευταία χρόνια τον προηγούμενό του που ήταν η υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη (IUGR, Intra-Uterine Growth Restriction) και προφανώς υποδηλώνει ότι το έμβρυο βρίσκεται στο επίκεντρο του όρου και ότι η ύπαρξη μήτρας δεν θα είναι ενδεχομένως απαραίτητη στο μέλλον.

Η υπολειπόμενη εμβρυϊκή ανάπτυξη διακρίνεται σε Πρώιμη και σε Όψιμη, ανάλογα με το εάν συμβαίνει πριν ή μετά την 34^η εβδομάδα της κύησης. Σε όλες τις περιπτώσεις, κοινός παρονομαστής είναι η πλακουντιακή ανεπάρκεια, η οποία είναι σοβαρότερη όσο πρωιμότερα εμφανίζεται το φαινόμενο. Ποικίλοι πλακουντιακοί, μητρικοί, εμβρυϊκοί και φαρμακογενείς παράγοντες μπορεί να οδηγήσουν σε υπολειπόμενη εμβρυϊκή ανάπτυξη.

Η ανάπτυξη του εμβρύου είναι προγραμματισμένη να συμβαίνει με μη γραμμικό τρόπο κατά τη διάρκεια της κύησης. Τη στιγμή της διενέργειας του ανατομικού υπερηχογραφήματος Β επιπέδου στις 21 - 23 εβδομάδες της κύησης το εκτιμώμενο βάρος του εμβρύου αποτελεί το ένα έκτο - με ένα όγδοο του τελικού βάρους γέννησης, παρά το γεγονός ότι η κύηση βρίσκεται χρονικά ήδη στο δεύτερο μισό της. Αυτός ο αργός ρυθμός ανάπτυξης είναι βιολογικά προγραμματισμένος και εξυπηρετεί τις ανατομικές διαμορφώσεις των οργάνων του εμβρύου, χωρίς να απαιτεί υψηλή παροχή οξυγόνου και θρεπτικών συστατικών από τον πλακούντα. Τα περισσότερα έμβρυα δείχνουν υπερηχογραφικά να έχουν παραπλήσιο εκτιμώμενο βάρος και όλοι σχεδόν οι πλακούντες μοιάζουν επαρκείς.

Στο τρίτο τρίμηνο (μετά την 28^η εβδομάδα) η εικόνα αλλάζει. Η ανάπτυξη είναι προγραμματισμένη να αποκτά εκρηκτικό ρυθμό. Ο πλακούντας καλείται ξαφνικά να επιτελέσει πολλαπλάσιο έργο θρέψης και οξυγόνωσης, χωρίς ο ίδιος να αυξάνεται στον ίδιο βαθμό. Πρέπει να εξασφαλιστεί ταυτόχρονα η αδιάκοπη συνέχιση  ενός ταχύτατου ρυθμού ανάπτυξης και η τροφική υποστήριξη των εμβρυϊκών ιστών που συσσωρεύονται ταχύτατα.

Στις περισσότερες περιπτώσεις κυήσεων ο πλακούντας ανταποκρίνεται στις απαιτήσεις και η ανάπτυξη εξελίσσεται ομαλά. Ωστόσο, στις περιπτώσεις πλακουντιακής ανεπάρκειας παρατηρείται επιβράδυνση της ανάπτυξης και ενδεχομένως η ανάπτυξη προσαρμοστικών μηχανισμών. Ο ρόλος της εξειδικευμένης υπερηχογραφικής παρακολούθησης είναι σημαντικός και κρίσιμος.

Η πρώιμη εμβρυϊκή υπολειπόμενη ανάπτυξη (πριν τις 34 εβδομάδες κύησης) εκδηλώνεται σε χρονική στιγμή που τα απόλυτα βάρη των εμβρύων και οι τροφικές απαιτήσεις είναι μικρότερες, υποδηλώνοντας εντονότερη πλακουντιακή ανεπάρκεια και μικρό απόλυτο λειτουργικό δυναμικό του πλακούντα. Σε διαδοχικά υπερηχογραφήματα διαπιστώνεται μια ακολουθία από ευρήματα: Αρχικά παρατηρείται υστέρηση της περιμέτρου της κοιλίας (AC) του εμβρύου, σε σχέση με την περίμετρο της κεφαλής (HC), προοδευτική επιπέδωση της τροχιάς ανάπτυξης και σχετική στασιμότητα του εκτιμώμενου βάρους. Προϊόντος του χρόνου, το έμβρυο σε μια προσπάθεια να εξασφαλίσει εκλεκτικά οξυγόνωση σε μια σειρά από ιεραρχικώς «σημαντικά» όργανα για την επιβίωσή του (εγκέφαλος, καρδιά, επινεφρίδια), προβαίνει σε μια σειρά από αιμοδυναμικές προσαρμογές, σκοπός των οποίων είναι η ανακατεύθυνση των ροών με προτεραιότητα σε αυτά. Το φαινόμενο αυτό είναι γνωστό ως «Brain-Sparing Effect». Η αντιρρόπηση αυτή είναι προσωρινή, εξαντλείται χρονικά και δεν είναι χωρίς τίμημα για το έμβρυο. Οι νεφροί και το γαστρεντερικό σύστημα του εμβρύου υποαρδεύονται. Το αμνιακό υγρό μειώνεται. Ο πλακούντας ενδεχομένως να παράγει μια σειρά από τοξικούς παράγοντες που επηρεάζουν και τη μητέρα διαταράσσοντας τα αγγεία της, καταστάσεις που περιγράφονται με κλινικές οντότητες όπως η τοξιναιμία της κύησης και το σύνδρομο HELLP. Στην ανάλυση ντόπλερ σε προοδευτικά υπερηχογραφήματα παρατηρείται προοδευτική επιδείνωση διαφόρων ειδικών παραμέτρων (αύξηση αντιστάσεων στην ομφαλική αρτηρία, μείωση αντιστάσεων στην μέση εγκεφαλική αρτηρία, απουσία τελοδιαστολικού κύματος στην ομφαλική αρτηρία ή αναστροφή αυτού, απουσία θετικού κύματος α στον φλεβώδη πόρο), η αγνόηση των οποίων οδηγεί σε δυσμενές αποτέλεσμα.

Η όψιμη εμβρυϊκή υπολειπόμενη ανάπτυξη εξ’ ορισμού συμβαίνει μετά τις 34 εβδομάδες κύησης και αποτελεί το σχετικά ήπιο σενάριο του φάσματος της πλακουντιακής ανεπάρκειας που περιγράφηκε. Σχετίζεται λιγότερο με τοξιναιμία της κύησης και συμβαίνει σε χρονικό σημείο που το απόλυτο βάρος του εμβρύου είναι υψηλότερο και το κατώφλι απαιτήσεων από τον πλακούντα σε επίπεδο τροφικότητας και οξυγόνωσης είναι σε άλλο επίπεδο από αυτό της πρώιμης FGR που προαναφέρθηκε. Και εδώ υπάρχει επιπέδωση της τροχιάς ανάπτυξης του εκτιμώμενου εμβρυϊκού βάρους, αλλά απουσιάζουν οι παθολογικοί παράμετροι στα “ντόπλερ”. Οι απόλυτες παροχές δια του ομφαλίου λώρου είναι αναγκαστικά μεγαλύτερες και δεν επιτρέπουν την εμφάνιση ανακατανομών, ούτε την ακολουθία άλλων αγγειοκινητικών προσαρμογών.

Από μελέτες έχει βρεθεί ότι σε πολλές περιπτώσεις η αιτία της πλακουντιακής ανεπάρκειας του τρίτου τριμήνου βρίσκεται στην ανεπαρκή μορφογένεση του πλακούντα κατά τη διάρκεια του πρώτου και δεύτερου τριμήνου. Προβλεπτικά μοντέλα έχουν συσχετίσει την αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης υπολειπόμενης εμβρυϊκής ανάπτυξης στο τρίτο τρίμηνο με αυξημένες αντιστάσεις στις μητριαίες αρτηρίες στο πρώτο και δεύτερο τρίμηνο και μειωμένες αναμενόμενες τιμές ΡΑΡΡ-Α και Χοριακής Γοναδοτροπίνης στο πρώτο τρίμηνο. Στο υπερηχογράφημα πρώτου τριμήνου - αυχενικής διαφάνειας, έχουμε τη δυνατότητα με τον αδειοδοτημένο κλειστό αλγόριθμο του Fetal Medicine Foundation (FMF) να προβλέψουμε την πιθανότητα εμφάνισης προεκλαμψίας και εμβρυϊκής υπολειπόμενης ανάπτυξης και εφόσον απαιτηθεί, να χορηγήσουμε στοχευμένα προφυλακτική αγωγή με ασπιρίνη, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος εμφάνισης.

Σε όλες τις παραπάνω περιπτώσεις, απώτερος σταθμισμένος κλινικός στόχος είναι να μετατεθεί η οριακή ημερομηνία του πρόωρου τοκετού όσο το δυνατόν αργότερα χωρίς να κινδυνεύσει το έμβρυο και η μητέρα.

Απαιτείται στενή παρακολούθηση της μητέρας με συχνούς τοξιναιμικούς ελέγχους και του εμβρύου με συχνή εξειδικευμένη υπερηχογραφία ντόπλερ και καρδιοτοκογράφημα (NST).

Οι γονείς δεν θα πρέπει να εφησυχάζονται πριν τις 28 εβδομάδες αναφορικά με την κανονική ανάπτυξη του εμβρύου, καθώς μετά από το σημείο αυτό, και με την είσοδο στο τρίτο τρίμηνο, το προγραμματισμένο πρότυπο ανάπτυξης αλλάζει και μπορεί να υπάρξουν ανατροπές και εκπλήξεις. Τα προγραμματισμένα εξειδικευμένα υπερηχογραφήματα ντόπλερ του τρίτου τριμήνου δεν θα πρέπει να παραλείπονται.